Cílem článku Rok 2023 v anestezii a intenzivní péči v pediatrii je přinést stručný přehled nejdůležitějších publikací v tomto oboru za poslední rok. Vybrané publikace kromě vysoké kvality zpracovaní mohou čtenářům přinést znalosti umožňující zkvalitnění jejich každodenní klinické praxe v anestezii a intenzivní péči.

Cíl studie: Zjištění incidence embolie plodovou vodou v České republice. Sekundárním cílem pak zjištění dostupnosti okamžitého transthorakálního ECHO vyšetření na pracovištích zajišťujících anestezii a intenzivní péči v porodnictví. Typ studie: Multicentrická dotazníková studie. Soubor a metoda: Dotazník byl dostupný v online podobě, bylo osloveno všech 87 anesteziologicko­‑resuscitačních oddělení či klinik, které v České republice fungují při porodnických odděleních. Sběr dat probíhal od září do prosince 2021. Výsledky: Průzkum se zabýval lety 2018–2020, zúčastnilo se jej 42 pracovišť, na nichž proběhlo 52 % všech porodů, které se uskutečnily v České republice. V těchto letech jsme zachytili celkem 8 případů embolie plodovou vodou, z nichž 7 pacientek přežilo bez trvalých následků, jedna pacientka zemřela. Imunologická diagnostika stavu prováděna nebyla. ECHO bylo k diagnostice použito ve 25 % případů. Interní standard pro postup v případě podezření na embolii plodovou vodou mělo vypracováno 23 % z dotazovaných pracovišť. 50 % pracovišť nemá problém se zajištěním bedside ECHO vyšetření. Závěr: Incidence embolie plodovou vodou v ČR v letech 2018–2020 byla 1,7 až 6,7/100 000 porodů. O fatální průběh se jednalo v jednom případě z osmi.

Prevalence lékových interakcí v populaci kriticky nemocných je vysoká, ale často se jedná o potenciální lékové interakce s omezenou klinickou významností. Cílem tohoto sdělení je popsat mechanismus a management nikoliv nejčastějších, ale dle autorů klinicky nejvýznamnějších interakcí. Do přehledu jsme zahrnuli interakci karbapenemů a valproátu, inhibitorů CYP 3A4 a tikagreloru, enterální výživy a levodopy, kombinace léčiv prodlužujících QT interval a inhibitorů CYP 3A4 a kvetiapinu.

Umělá plicní ventilace (UPV) patří mezi zavedené metody orgánové podpory na jednotkách intenzivní péče. U pacientů s plicním postižením, zejména pak s jejich těžšími formami, může UPV působit takovými silami, že mohou vést k dalšímu poškození nemocných plic. Mechanická energie (ME) je parametr představující celkovou energii, kterou UPV působí na plíce (případně na plíce, dýchací cesty a hrudník). Vyšší hodnoty ME jsou spojené s vyšším rizikem plicního postižení indukovaného ventilátorem (VILI). ME je možné vypočítat z ventilačních parametrů pomocí rovnic, z nichž některé umožňují výpočet přímo u lůžka nemocného na běžné kalkulačce. Úpravou jednotlivých parametrů, pak můžeme ME snížit ve snaze snížení rizika VILI. Ze vzorců lze rovněž odvodit jak se jednotlivé parametry podílejí na celkové ME a můžeme se tak rozhodnout, který parametr je vhodné upravit. Tento přehledový článek přináší ucelený pohled na současné postavení ME jako ventilačního parametru asociovaného s rizikem VILI. Jsou zde uvedeny rovnice pro výpočet ME pro jednotlivé ventilační režimy s kritickým hodnocením přesnosti jednotlivých možností výpočtu a využití konceptu ME v běžné denní praxi u lůžka pacienta na UPV.

Gasping is supposed to be easily recognisable sign of cardiac arrest by typical breathing pattern. We present a 56-year-old man with out-of-hospital cardiac arrest with atypical gasping. Cardiopulmonary resuscitation was started by a lay rescuer using telephone-assisted CPR. On arrival of the rescue team, the patient was gasping with typical inspiration/expiration ratio at high frequency 24/min. Ventricular fibrillation was detected. The first defibrillation shock (200 J) resulted in return of spontaneous circulation. The patient continued with abnormal breathing pattern on a Venti-mask with oxygen supply 8 l/min. After next 2 minutes, ventricular fibrillation returned. A second defibrillation shock (200 J) was performed without ROSC. A third defibrillation shock (200 J) was delivered after 2 minutes with continuing chest compressions and high frequency gasping resulting in definitive ROSC. After ROSC, the patient´s BP was 102/83 mmHg, pulse 124/min, SpO₂ 100% using a Venti-mask with an 8 l/min oxygen flow. The total time from OHCA to ROSC was 12 minutes. Fentanyl 0,1 mg was administered i.v. The patient had abnormal breathing pattern with high frequency for several minutes after ROSC, then the pattern returned to normal inspiration: expiration ratio with frequency 18/min. Complete amnesia on the event lasted 3 hours. Based on the literature review, we must conclude that there are insufficient data to recommend when to leave gasping as the sole mode of ventilation during resuscitation in patients with cardiac arrest. This case report describes an abnormal agonal breathing pattern during CPR.

Spontánní tenzní pneumocefalus je vzácnou klinickou jednotkou, která může pro pacienta představovat přímé ohrožení na životě. Může se rozvinout akutně nebo chronicky. Klinické známky jsou obvykle nespecifické, jedinou možnou diagnostickou metodou jsou zobrazovací metody. Pacient musí být referován neurochirurgovi a léčbou je urgentní dekomprese. Závažnými komplikacemi jsou epileptické záchvaty, porucha vědomí s nutností tracheální intubace a umělé plicní ventilace, fokální neurologická symptomatologie, herniace mozkového kmene nebo zástava oběhu.

Článek formou přehledu shrnuje soudobý pohled na základní principy patofyziologie, diagnostiky a léčby traumatem indukované koagulopatie u pacientů se závažným úrazem.

Článek přináší výběr zajímavých základních výzkumů zejména významu mikroglie u chronické bolesti, nových doporučení k optimalizaci a urychlení vývoje "přesné" léčby chronické bolesti, IASP doporučení pro rok integrativní medicíny, kterým byl rok 2023. Pozoruhodnou publikací je rovněž alkoholem indukovaná mechanická alodynie, kdy chronická konzumace alkoholu může způsobit, že lidé jsou citlivější na bolest prostřednictvím dvou různých molekulárních mechanismů. Posledním neméně zajímavým tématem je uvedení nasálního naloxonu na americký trh ve verzi volně prodejného léku. Zpracovány jsou pouze zahraniční a relevantní zdroje.

Ze všech prací publikovaných za posledních 12 měsíců z oblasti anesteziologie přináší tento článek publikační přehled ze tří tematických oblastí, které autoři tohoto textu považují za významné - srovnání vlivu celkové a regionální anestezie, srovnání vhodnosti inhalační a totální intravenózní anestezie a srovnání účinků remimazolamu versus propofolu.

Přehledový článek nabízí výběr publikací v oblasti regionální anestezie za rok 2023. Tato publikace si neklade za cíl podat výčet všech významných článků, ale nabídnout čtenářům přehled informací, které mohou být využity v běžné praxi.

V dosavadním průběhu roku 2023 bylo publikováno jen málo originálních prací s respirační tematikou. Převážná většina je charakteru systematických review a metaanalýz již publikovaných studií. V březnu 2023 vydala Evropská společnost pro Intenzivní medicínu (ESICM) doporučení pro management syndromu akutní dechové tísně (acute respiratory distress syndrome, ARDS). V první části tohoto textu je základní shrnutí základních doporučení podle jednotlivých domén. Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) je intervence, která má v posledních letech, především díky pandemii covid-19, velkou pozornost. Poslední randomizovaná studie (EOLIA trial) sice nepotvrdila mortalitní benefit [1], nicméně následná Bayesiánská analýza dat této práce přinesla posteriorní pravděpodobnost mortalitního benefitu ECMO podpory oproti konvenční terapii u vybrané podskupiny pacientů s časným použitím ECMO u pacientů s těžkou formou ARDS [2]. Ve druhé části článku shrnujeme publikace týkající se vlivu ECMO podpory na několik konkrétních skupin onemocnění. Jde o pacienty s polytraumatem, život ohrožujícím astma bronchiale, popáleninovým traumatem a pacienty po transplantaci ledvin. Třetí část článku se zabývá různými aspekty antikoagulační terapie používané u ECMO podpory, včetně její monitorace a srovnání efektu heparinu a bivalirudinu. Ve čtvrté části je popsána publikace hodnotící efektivitu extrakorporální eliminace CO₂ (extracorporeal CO₂ removal, ECCO2R) z pohledu umožnění ultraprotektivity umělé plicní ventilace u pacientů se středně závažnou až závažnou formou ARDS. V páté část se věnujeme vztahu vybraných patofyziologických aspektů ke klinické praxi a výsledkům. Jedná se o zjišťování významu analýzy vydechovaného vzduchu pro stanovení klinického výsledku pacientů s ventilátorovou pneumonií (VAP). Dále pak o popis vztahu míry ventilace mrtvého prostoru a prognózy pacientů s ARDS. Šestá část se týká optimalizace nastavení umělé plicní ventilace na podkladě použití měření transpulmonálního tlaku. Další, sedmá část článku se zabývá metaanalýzou srovnání efektivity neinvaziní formy mechanické ventilace a dalších metod, jako jsou vysokoprůtoková oxygenoterapie a konvenční kyslíková léčba. Předposlední sekce se zabývá efektem různých forem nebulizační terapie, jako například použití heparinu u pacientů s covid-19 pneumonií, a u obecné populace pacientů na umělé plicní ventilaci, a dále použití volatilních anestetik u pacientů s refrakterním bronchospasmem. V závěru se text věnuje různým aspektům intervencí u pacientů s těžkou formou respiračního selhání ponechaných při vědomí. Jedná se o efekt tzv. awake pronační polohy a awake extrakorporální oxygenační podpory.

Vážené čtenářky, vážení čtenáři, úvodníky posledního čísla většinou obsahují výčet úspěchů, které v uvedeném roce daný časopis dosáhl, a optimistický výhled do roku následujícího. Tento editorial nebude výjimkou; potěšující je, že kladné informace odpovídají již skutečně realizovaným krokům. Ročník 34 prodělal oproti předchozímu ročníku celou řadu významných změn a lze konstatovat, že úspěšně; našemu časopisu se letos dařilo velmi dobře. Přechodem na nový způsob publikování i předplatného se významně rozšířil okruh čtenářů. Elektronická verze je podstatně dostupnější většímu počtu čtenářů. V současnosti je časopis distribuován zhruba 1 500 členům ČSARIM a ČSIM a asi 70 předplatitelům v ČR a SR mimo tyto odborné společnosti. Rozšířením počtu odběratelů se zvýšila informovanost o časopise a také se velmi mírně zvýšil počet rukopisů, které do redakce přicházejí. Rozšířily se některé rubriky a redakce zajistila spolehlivé zasílání článků do WOS...

Cíle studie: Regionální anestezie bývá doporučována u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe jako prevence pooperační exacerbace. Nicméně klinická data pro toto doporučení chybí. Naší hypotézou bylo, že exacerbace poruchy dýchání ve spánku závisí na použité anesteziologické technice. Typ studie: Prospektivní observační studie. Typ pracoviště: JIP fakultní nemocnice. Materiál a metoda: Zařazeni byli pacienti s plánovaným ortopedickým výkonem. Vícekanálová polygrafie byla provedena noc před operačním výkonem a první čtyři pooperační noci. Kruskal­‑Wallisův test a Friedmanova ANOVA byla použita pro analýzu dat. Výsledky: Celkem bylo zařazeno 35 pacientů, kteří byli rozděleni do skupin na základě použité anesteziologické techniky: celková anestezie (11 pacientů), subarachnoidální anestezie s podáním intratekálního morfinu (11 pacientů), kombinace subarachnoidální anestezie (bez podání intratekálního morfinu) a epidurálního katetru pro pooperační bez­‑opioidovou analgezii (13 pacientů). Obstrukční spánková apnoe byla diagnostikována u 22 (63 %) pacientů. Ve skupině celkové anestezie došlo k signifikantnímu nárůstu hypopnoe třetí a čtvrtou pooperační noc (p < 0,05). Ve skupině subarachnoidální anestezie s intratekálním morfinem došlo nejprve k signifikantnímu poklesu hypopnoe a indexu desaturace první pooperační noc, s následným signifikantním vzestupem obou parametrů společně s apnea­‑hypopnea indexem třetí a čtvrtou pooperační noc (p < 0,05). Ve skupině subarachnoidální anestezie s epidurálním katetrem významné změny parametrů dýchání ve spánku pozorovány nebyly. Kumulativní dávka opioidů byla signifikantně nejnižší ve skupině subarachnoidální anestezie s epidurálním katetrem. Závěr: Změny dýchání ve spánu byly nejméně vyjádřeny u pacientů podstupujících výkon v kombinaci subarachnoidální anestezie (bez podání intratekálního morfinu) a epidurálního katetru po pooperační bezopioidovou analgezii.

Pooperační morbidita je stále nepřijatelně vysoká. Prehabilitace cílí na úpravu modifikovatelných rizikových faktorů, které jsou jasně spojeny se vznikem pooperačních komplikací, a umožňuje tak předoperační optimalizaci funkčního stavu pacienta. Jedná se o multidisciplinární a multimodální přístup zahrnující zlepšení kardiopulmonální funkční rezervy, nutričního a psychologického stavu pacienta. Zavedení prehabilitace není snadné, ale mohlo by vést k lepším výsledkům, a tím i ke snížení nákladů na zdravotní péči.

Lidský koronavirus SARS‑CoV-2 (Severe Acute Respiratory Coronavirus 2) představuje, kvůli schopnosti způsobovat postižení plic u nezanedbatelného procenta postižených, zásadní zdravotnický a potažmo společenský problém. Od propuknutí pandemie koncem roku 2019 byla testována řada léčiv ovlivňujících průběh onemocnění. Až na několik případů však nebyl jejich pozitivní účinek prokázán, navíc v dostatečně kvalitních studiích. Jednou z takových výjimek jsou kortikoidy aplikované u nemocných s těžším stupněm oxygenační poruchy. Kortikoidy mají potenciál příznivě ovlivňovat plicní poškození a reparaci plicních funkcí díky modulaci zánětlivé odpovědi zprostředkované přes glukokortikoidní receptory. Jejich účinek byl potvrzen v několika velkých randomizovaných studiích a v současnosti jsou brány jako nedílná součást komplexní péče o pacienty s pneumonií vyvolanou virem SARS‑CoV-2, kteří vyžadují oxygenační podporu či umělou plicní ventilaci. Existuje však značná nejistota ohledně optimální dávky kortikoidů napříč takto širokým spektrem pacientů. Data z dřívějších studií u pacientů se syndromem akutní respirační tísně (ARDS) nekoronavirové etiologie svědčí spíše pro vyšší dávky kortikoidů, než byly užity v pracích u pacientů s nemocí vyvolanou SARS‑CoV-2 (covid-19, coronavirus disease 2019). Stejně tak není jasné optimální načasování a volba konkrétního přípravku. Na tyto otázky by mohla v dohledné budoucnosti pomoci odpovědět právě probíhající klinická hodnocení.

Článek přináší vybraný přehled prací a témat, která byla v oblasti léčby především akutní bolesti publikována za poslední rok. Věnuje se novinkám v systémové analgezii, organizaci léčby bolesti a vybraným mezinárodním doporučením.

Cíl studie: Léčba pacientů s těžkým průběhem onemocnění covid-19 (Coronavirus Disease 2019) kortikoidy je doporučena Světovou zdravotnickou organizací na základě výsledků studie RECOVERY. Stále však existuje mnoho otázek stran dávkování, načasování nebo volby konkrétní účinné látky. Toto dotazníkové šetření mělo za úkol zjistit, jakou strategii v podávání systémových kortikoidů skutečně praktikují lékaři ošetřující nemocné s covidem-19 na jednotkách intenzivní péče v České republice.

Bezopioidní anestezie a pooperační analgezie jsou anesteziologické postupy v perioperační péči bez použití opioidů. Opioid­‑šetřící anestezie a pooperační analgezie spočívají v použití opioidů v minimálních dávkách. Tyto postupy jsou založeny na multimodálním principu a umožní snížit vliv nežádoucích účinků opioidů na pooperační průběh. V rámci celkové doplňované bezopioidní anestezie a systémové pooperační analgezie je podávána kombinace adjuvantních, neopioidních analgetik a nesteroidních protizánětlivých léků, která umožní významně snížit spotřebu opioidů, a tím incidenci jejich nežádoucích účinků. Nejčastěji jsou používány antagonisté NMDA receptorů, lokální anestetika a agonisté α₂-receptorů. Benefit bezopioidní anestezie a analgezie byl prokázán především u pacientů, pro které nežádoucí účinky opioidů znamenají riziko závažných komplikací, například morbidně obézních pacientů podstupujících bariatrické operační výkony. Na našem pracovišti se bezopioidní přístup ukázal jako velmi účinný a výhodný u laparoskopicky asistovaných sleeve gastrektomií. I když bezopioidní anestezii a analgezii nelze paušálně doporučit jako metodu volby, opoid­‑šetřící přístup je pevnou součástí doporučení pro anestezii a pooperační analgezii rizikových pacientů, které nežádoucí účinky opioidů ohrožují závažnými pooperačními komplikacemi.

Lidská střevní mikrobiota je složena z bakterií, archeí, hub a virů a její složení, které je pro každého jedince specifické, je formováno mnoha faktory. Patologická nerovnováha ve složení a/nebo rozmanitosti mikroorganismů (dysbióza) je asociována s celou řadou onemocnění. Složení střevního mikrobiomu je výsledkem komplikované souhry mezi hostitelem a střevní mikroflórou. Kriticky nemocní pacienti mají snížené množství symbiotických bakterií (zejména z kmene Firmicutes a Bacteroidetes) a naopak relativní zvýšení patogenních střevních bakterií (zejména z kmene Proteobacteria). Míra střevní dysbiózy je u těchto pacientů přímo úměrná závažnosti kritického stavu. Střevní mikrobiota má vliv na permeabilitu intestinální bariéry, imunitní regulace, systémový zánět, a tím na průběh stonání kriticky nemocných. Ovlivnění složení střevních bakterií pomocí probiotik, prebiotik nebo antibiotik je dlouhodobě používanou metodou na jednotkách intenzivní péče. Extrémním zásahem do střevní mikrobioty je fekální mikrobiální transplantace (FMT) od zdravých dárců. U kriticky nemocných je FMT popsána v kazuistikách a sériích kazuistik jako účinná a bezpečná metoda v léčbě dysmikrobie u závažné a fulminantní klostridiové kolitidy, neklostridiových postantibiotických průjmů, těžkých forem idiopatických střevních zánětů či jako záchranná terapie sepse. Přes nepochybnou biologickou plauzibilitu a pozitivní efekt pozorovaný u jednotlivých pacientů nelze FMT u této vysoce rizikové populace stále doporučit jako rutinní postup, neboť kvalitní prospektivní kontrolované klinické studie úplně chybí. V článku jsou shrnuty směry možného dalšího výzkumu, indikací a provedení metody FMT v rámci prospektivních randomizovaných studií u kriticky nemocných.

Endoskopická endonazální chirurgie se zabývá operacemi nosu a paranazálních dutin. Nos a paranazální dutiny jsou bohatě cévně zásobené, slizniční krvácení je proto časté a výrazně zhoršuje přehlednost operačního pole. Operatér pracuje ve velmi stísněných prostorech, kde i minimální krvácení může výrazně zhoršit orientaci v nosní dutině. Špatná přehlednost v operované oblasti vede ke ztížení operace, zvyšuje riziko komplikací a prodlužuje délku výkonu. Cílem této přehledové práce je poskytnout ucelený pohled na možnosti ovlivnění míry krvácení, a tím i přehlednosti operačního pole anesteziologem.

Cílovým orgánem většiny látek při anestezii je mozek. K projevům jeho funkce patří především vědomí. Je spojeno s elektrickou aktivitou neuronů, kterou lze z povrchu lebky snadno zaznamenávat elektroencefalografií (EEG). Elektrická aktivita mozku se v anestezii mění předvídatelným způsobem v závislosti na použitém anestetiku a jeho dávce. Hodnocení EEG je obtížné, ale výrazně ho zjednodušil rozvoj počítačů. Počítačem zpracované EEG (pEEG) se proto brzy může stát nedílnou součástí monitorování pacientů v anestezii. Pozornost anesteziologů při monitorování EEG se zpočátku soustředila na indexy hloubky anestezie (např. BIS, entropie, PSI, qCON aj.), ale funkci mozku nelze redukovat na jedno číslo. Je totiž nutné sledovat rovněž syrové křivky EEG a posuzovat změny jejich tvaru. Při vedení anestezie je důležité vyhnout se obrazu burst suppression, protože je rizikovým faktorem pooperačního deliria. Hodnocení vazby mezi fází a amplitudou oscilací neuronů (phase­‑amplitude coupling) umožňuje blíže kvantifikovat hloubku anestezie. pEEG se využívá k prevenci nechtěné bdělosti v průběhu anestezie a k prevenci příliš hluboké anestezie, přestože přínos nebyl dosud bezpečně potvrzen. pEEG však prokazatelně zkracuje doby zotavení a snižuje dávky anestetik. Umožňuje personalizované vedení anestezie, příslušné studie probíhají. Nejrozšířenější monitory v ČR jsou pravděpodobně BIS, GE Entropy a Conox. Vývoj pEEG pokračuje, ale porozumění a aplikace vyžaduje stále větší znalosti mnoha oborů.

Kazuistika popisuje retrospektivní případ bdělosti během anestezie, jehož následky se projevují ještě 35 let po této příhodě. Přestože se tato komplikace vyskytuje vzácně, může mít dlouhodobé účinky. Je podán přehled výskytu, rizikových faktorů, možností prevence a postupu, co dělat, pokud se bdělost během anestezie vyskytne.

Autoři představují komentovanou část učebnice chirurgie z roku 1921, jejíž první vydání jako učební text je z roku 1917. Úvodní část této historické publikace se věnuje anesteziologii a překvapuje svým rozsahem.