Fyziologickou funkcí horních dýchacích cest je ohřát a zvlhčit vdechovaný vzduch. U pacientů na umělé plicní ventilaci je nutné tuto funkci nahradit. Součástí respirační péče je i užití pasivního (HME, heat and moisture exchanger) nebo aktivního ohřátí a zvlhčení vdechované směsi. V populaci neselektovaných kriticky nemocných nebyly v randomizovaných kontrolovaných studiích zjištěny rozdíly v klinickém výsledku mezi oběma těmito způsoby. Použití HME je technicky jednodušší způsob, který je preferovaný u pacientů bez respirační patologie, u kterých se předpokládá potřeba jen kratší umělé plicní ventilace (UPV); < 4 dny. U ostatních ventilovaných nemocných může být preferováno aktivní zvlhčení, protože HME buď naráží na limitace účinnosti (vysoké inspirační průtoky nebo hypotermie pacienta), životnosti (zanášení sekrety), nebo nežádoucí efekt zvýšení mrtvého prostoru (ARDS; acute respiratory distress syndrome). V článku jsou podrobně rozebrány fyzikální a fyziologické principy a dostupná experimentální a klinická data o různých způsobech zvlhčení v intenzivní péči. Je diskutována nejednotnost doporučení stran frekvence výměny filtrů, kde se zdá, že doporučení výrobců ne zcela reflektují rizika častějšího rozpojování okruhu a experimentální data zcela chybí. Kromě uceleného pohledu na tuto problematiku si článek klade za cíl poskytnout i konkrétní doporučení pro praxi.

Úvod: Navzdory existenci mnoha doporučených postupů v managementu traumat jsou traumata stále vedoucí příčinou smrti u mladých věkových skupin a mortalita se v České republice za posledních 10 let nesnížila. Nadále není zcela jasně definovaná problematika oběhové stability, indikace podání plné krve, rutinní využití jednotlivých zobrazovacích metod a prioritizace jednotlivých kroků péče. Rozhodli jsme se prostřednictvím dotazníkové studie zmapovat podobu iniciální péče o traumatizované pacienty napříč Českou republikou v rámci 12 traumacenter a najít společnou definici oběhové stability pacienta, která je klíčová pro posloupnost jednotlivých diagnosticko­‑terapeutických kroků. Metodika: Vytvořili jsme dotazníkovou multicentrickou studii a oslovili klinická pracoviště všech traumacenter v České republice. Otázky byly zaměřeny na postup při ošetření traumatizovaných pacientů. V květnu 2022 byl dotazník zaslán vedoucím lékařům všech 12 traumacenter v České republice stanovených dle aktuálního Věstníku Ministerstva zdravotnictví. Na základě odpovědí byly vytvořeny doplňující otázky. Vedoucí lékaři traumacenter odpovídali dle vlastního uvážení a aktuální situace na svém pracovišti. Získané odpovědi jsme zpracovali metodou popisné statistiky. Výsledky: V osmi centrech je vedoucím trauma týmu traumatolog. Nejčastěji (ve čtyřech centrech) tvoří trauma tým šest osob. Plnou krev podává pouze pět pracovišť, ačkoliv si sedm z 12 center myslí, že má indikaci k podávání u traumatizovaných pacientů. Oběhovou stabilitu lze definovat jako systolický tlak nad 80–90 mmHg bez vasopresorické podpory a srdeční frekvenci pod 120/min, hraniční stabilitu jako stav, kdy je k udržení systolického TK nad 80–90 mmHg potřeba vasopresorická podpora a srdeční frekvence je 120–130/min a nestabilitu, kdy ani použití vasopresorů nevede ke stabilnímu udržení systolického tlaku nad 80–90 mmHg a srdeční frekvence je nad 130/min. Osm pracovišť má CT vyšetření jako součást urgentního příjmu a rutinní vyšetření RTG hrudníku, pánve a E­‑FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) provádí pouze tři pracoviště. Všech 12 pracovišť se kloní k využití CT vyšetření u FAST pozitivního oběhově stabilního pacienta a čtyři centra i u hraničně stabilního pacienta ke stanovení definitivní diagnózy. Všechna centra jsou schopna provést hrudní drenáž na urgentním příjmu, 10 center provádí urgentní torakotomii a čtyři centra laparotomii. Pouze tři centra využívají katétr REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) na urgentním příjmu. Závěr: Zjistili jsme, že navzdory určité variabilitě v postupu péče o traumata napříč Českou republikou je pojetí oběhové stability, hraniční stability a nestability společné všem traumacentrům. Toho lze využít v další odborné diskuzi směřující k optimalizaci managementu této skupiny pacientů.

Euglykemická ketoacidóza asociovaná se SGLT2 inhibitory, též označovanými jako glifloziny, je vzácný, ale potenciálně fatální syndrom, charakterizovaný metabolickou acidózou s normální nebo jen mírně zvýšenou glykemií, převážně u diabetiků 2. typu. Kromě ketoacidózy se na metabolické acidóze může významně podílet též hyperchloremická acidóza. Relativní hypoglykemie navozená glifloziny a souběžný stresový stav vedou ke snížení hladiny inzulinu a zvýšení hladiny glukagonu, kortizolu a katecholaminů, což stimuluje ketogenezi. Současně glifloziny indukují komplexní renální metabolickou dysfunkci, zejména zhoršují renální eliminaci kyselin a amoniogenezi, což ústí v hyperchloremickou acidózu. U pacientů užívajících glifloziny by při zhoršení stavu měla být včas zkontrolována acidobazická rovnováha a ketonemie. Léčba acidózy spočívá ve vysazení gliflozinu a podávání inzulinu v dávce postačující k potlačení ketogeneze. Vzhledem k riziku acidózy by měly být glifloziny vysazeny nejméně 3 dny před plánovanou operací a navráceny až po stabilizaci stavu a spolehlivé obnově perorálního příjmu. Podobně by měly být glifloziny vysazeny u většiny hospitalizovaných nechirurgických pacientů s rizikovými faktory rozvoje acidózy, jakou jsou infekce, akutní srdeční onemocnění, cévní mozkové příhody, lačnění před vyšetřením či abúzus alkoholu.

Euglykemická ketoacidóza je vzácná, ale potenciálně fatální komplikace léčby SGLT2 inhibitory (glifloziny). Obdobná euglykemická ketoacidóza se však vzácněji může vyskytnout i při užívání jiných antidiabetik či u stavů jako těhotenství nebo abúzus alkoholu. V textu popisujeme 3 případy vlastních pacientů s euglykemickou ketoacidózou asociovanou s glifloziny a 1 případ asociovaný s DPP4 inhibitorem sitagliptinem a podrobně diskutujeme přítomné acidobazické poruchy a odlišnost euglykemické ketoacidózy od klasické ketoacidózy diabetiků 1. typu.

Na jednom z nedávných jednání redakční rady bylo otevřeno téma recenzentů – jejich dostatečný počet a odborná kvalita jsou zcela zásadní pro každý časopis, pokud si chce budovat nebo udržovat pověst odbornou komunitou respektovaného periodika [1–3] – bez ohledu na to, v jaké „lize“ (z pohledu velikosti impakt faktoru) se aktuálně nachází. Ostatně je to právě průkazná existence kvalitního recenzního řízení, kterými se „dobré“ časopisy odlišují od těch tzv. predátorských. Přestože je recenzní řízení základním předpokladem publikování výsledků vědecké práce, práce recenzentů je obvykle navenek anonymní, prakticky neviditelná, časově značně náročná a nehonorovaná, v neposlední řadě někdy autory vnímaná jako nástroj kritiky a nikoliv pomoci – jinými slovy, recenzent je vždy v pozadí, i když často významně přispěje k výsledné podobě článku a jeho citačnímu ohlasu. I proto jsme se rozhodli ve formátu editorialu a) zdůraznit význam recenzního řízení pro časopis a v širším kontextu pro celou odbornou komunitu, b) komentovat vybrané aktuální problémy, ale zejména c) využít editorial k poděkování všem recententům za jejich práci, bez níž by náš (ale ani jiný) časopis nemohl existovat.

U pacientů léčených glifloziny, zejména u diabetiků 2. typu, se v perioperačním období může rozvinout ketoacidóza s normální či nepříliš zvýšenou glykemií (euglykemická ketoacidóza). Glifloziny by proto měly být 3-4 dny před plánovanou operací vysazeny a zpět nasazeny až při spolehlivé obnově perorálního příjmu a klinické stabilitě stavu. V případě menšího výkonu bez nutnosti lačnění lze zvážit vynechání gliflozinu pouze den před operací a v den operace. Pokud glifloziny nebyly vysazeny, je nutno až do spolehlivé obnovy perorálního příjmu pravidelně kontrolovat acidobazickou rovnováhu a optimálně i hladinu ketolátek. Při zjištění ketoacidózy je nutná její okamžitá léčba intravenózním inzulinem až do vymizení ketolátek.

Letos uplynulo dvacet let od zahájení programu chirurgické léčby chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH), na kterém se podílejí tři klinická pracoviště Kardiocentra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. V Kardiocentru probíhá diagnostika a rozhodování o typu léčby včetně indikace k chirurgickému řešení. Pacientům jsou zde k dispozici i ostatní nechirurgické způsoby léčby a dlouhodobá dispenzarizace. Za dobu fungování programu bylo odoperováno již přes 500 pacientů s CTEPH. Do našeho Kardiocentra jsou referováni i nemocní se závažnou plicní hypertenzí jiných typů, kteří jsou indikováni k rozličným náročným chirurgickým výkonům, protože jim může být nabídnuta komplexní perioperační péče zkušených anesteziologů a intenzivistů. Anestezie a intenzivní pooperační péče o nemocné, indikované k plicní endarterektomii (PEA), má určitá specifika, která vycházejí z faktu, že pacienti podstupující tuto operaci mají pravostranné srdeční selhání s chronicky nízkým srdečním výdejem, jsou významně symptomatičtí a mají minimální oběhové a ventilační rezervy. Navíc jsou během operace i v časném pooperačním období ohroženi vznikem řady závažných komplikací, které zvyšují morbiditu i mortalitu. Tato přehledová práce vychází z dvaceti let zkušeností našeho centra, z nichž řada byla zhmotněna v samostatných původních studiích, publikovaných v odborných časopisech. Kromě vlastní praxe se autoři opírají i o zkušenosti z jiných evropských a světových center, z nichž s mnohými navázali užitečnou spolupráci. Používané anesteziologické a intenzivistické postupy prošly za dvacet let řadou změn a byly podrobeny reevaluaci na základě doporučení i nabytých zkušeností, a to vždy ve snaze zlepšit výsledky a snížit četnost perioperačních komplikací.

Perfuzní a konzervační roztoky jsou nezastupitelné v perioperační medicíně v kardiochirurgii a transplantologii. Tyto roztoky, vyvinuté k ochraně a uchování orgánů během chirurgických výkonů, jsou klíčové pro udržení jejich životaschopnosti a zlepšení výsledků operací. V kontextu kardioplegie poskytují ochranu srdce při kardiochirurgických operacích, umožňují řízenou srdeční zástavu při minimalizaci metabolické aktivity myokardu. V transplantologii zajišťují udržení funkčnosti orgánů během skladování a transportu. Výzkum se zaměřuje na vývoj nových roztoků a technik k dalšímu zlepšení ochrany orgánů a efektivity transplantací.

Kazuistika popisuje případ rychle vzniklého maligního neuroleptického syndromu u pacientky, která byla po ortopedickém výkonu pro nově vzniklý delirantní stav léčena kombinací antipsychotik. Díky časné diagnostice a terapii nedošlo k orgánovému postižení a pacientka tak mohla být po dvou dnech pobytu na resuscitačním lůžku přeložena zpět na standardní lůžko. Cílem kazuistiky je tento vzácný, ale život ohrožující stav přiblížit našim kolegům a v budoucnu jim tak případně ulehčit péči o tyto pacienty.

V rámci XXX. kongresu ČSARIM (Brno, 19.–21. 9. 2024) byly předány tradiční ceny a ocenění vybraným lékařům i nelékařským zdravotnickým pracovníkům oboru anesteziologie a intenzivní medicína (medailonky oceněných osobností a anotace publikací si můžete projít na str. 192 tohoto čísla). S přihlédnutím k okolnostem prvního dokumentovaného podání anestezie v českých zemích (viz článek MUDr. Vetešníka v tomto čísle) a významné události 30. výročí pořádání národního kongresu ČSARIM byla nově ustavena Cena Augustina Göttingera. Ocenění určené pro významné osobnosti nejen našeho oboru a udělované nepravidelně při významných příležitostech. Schválení vzniku „Göttingerovy ceny“ předcházela diskuze na jednání výboru, kde byly ze strany iniciátorů předneseny argumenty k jejímu zavedení do existujícího seznamu ocenění ČSARIM. V související diskuzi zazněla řada názorů, které vedly ke vzniku editorialu s cílem se zamyslet nad smyslem udělování cen nejenom v ČSARIM, ale i v širším kontextu problematiky...

Článek porovnává 2 pohledy na acidobazické úvahy. Pohled formální, Stewartův, vhodný pro exaktní výpočty, ale méně intuitivně srozumitelný, neboť se nezabývá otázkou vnitřních mechanismů acidobazických dějů, ale stačí mu splnění formálních fyzikálně-chemických zákonitostí. A pohled intuitivní, který poskytuje srozumitelnou kvalitativní představu, jakým směrem (k acidóze nebo alkalóze) se bude acidobazie vyvíjet. Článek dále vysvětluje podstatu diluční a hyperchloremické acidózy a ukazuje, že nikoli NaCl, nýbrž voda v roztoku je její příčinou.

Cílem tohoto sdělení je poskytnout přehled možností selektivních blokád periferních nervů horní končetiny vhodných pro menší chirurgické výkony a invazivní analgetickou léčbu. Rozvoj ultrazvukové asistence v regionální anestezii umožňuje přesnější lokalizaci průběhu nervů a nabízí možnosti selektivních blokád s minimálním ovlivněním pooperační mobility. Pro usnadnění navigace hrotu jehly je v článku zdůrazněn vztah průběhu nervů k cévním, svalovým a fasciálním strukturám.

Syndrom toxického šoku (STŠ) je vzácným, ale potenciálně život ohrožujícím onemocněním. Pro jeho agresivitu a multiorgánové postižení je největší nadějí pro pacienta (a zároveň kamenem úrazu pro jeho širokou diferenciální diagnózu) rozpoznání tohoto syndromu a adekvátní terapie. Za posledních 40 let je v literatuře v tuzemsku popsáno jen 156 případů nemenstruálního STŠ, z nichž 29 skončilo letálně [1], proto i my předkládáme jednu takovou kazuistiku z našeho pracoviště.

Intracranial hypotension is a rare condition with a wide range of symptoms. Typically, it is characterized by postural headaches, rarely by coma. Severe cases can be life­‑threatening. In most cases, intracranial hypotension is caused by repeated lumbar punctures or is spontaneous. Here, we present a case in which intracranial hypotension was associated with shoulder injury and brachial plexus injury.

Kazuistika popisuje případ 25letého muže po intoxikaci kokainem v souvislosti s popisovanou diagnózou schizofrenie během daného incidentu. Pacient byl nalezen na ulici, dominovala bludná produkce, vyhrožoval agresí a vražděním. Po provedení odběrů na urgentním příjmu došlo k bouřlivému chování a ničení majetku. Pacient nakonec skončil za asistence policie na záchytné stanici, kde došlo po omezení a aplikaci farmak k odeznění násilného stavu. Kazuistika je ukázkou dobrého příkladu spolupráce personálu urgentního příjmu při zvládání velmi neklidných pacientů.

Z pozice člena Etické komise Ministerstva zdravotnictví (EK MZ) a současně jednoho z autorů textu s názvem „Stanovisko EK MZ k otázce povinnosti lékařů upozorňovat při výkonu jejich činnosti na situace nesprávné odborné činnosti nebo chování, které je v rozporu s principy lékařské etiky“  jsem se ujal editorialu k předmětnému dokumentu. Česká republika se jeho vznikem připojila k zemím, které se k této (mimořádně delikátní a citlivé) otázce postavily jednoznačně a formulovaly profesní, etickou a společenskou úlohu lékařů v situacích, jimiž se dokument zabývá...

Ve věku 69 let zemřel ve středu 30. října MUDr. Roman Kraus, MBA, významný lékař, absolvent Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, dlouholetý ředitel brněnských nemocnic a senátor za obvod Brno­‑město.

S ohledem na zásadní a v plném významu slova mimořádný přínos doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc., pro obor anesteziologie a intenzivní medicína (AIM) přinášíme po dohodě s vedoucím redaktorem časopisu několik osobních vzpomínek na její osobnost. Měl jsem možnost se s paní docentkou setkat osobně několik týdnů před jejím odchodem v nemocnici při příležitosti jejich 90. narozenin – přestože byla upoutána na lůžko, bylo zřejmé, že to nikterak negativně neovlivňuje její mentální aktivitu, čtení, práci s počítačem a mobilní komunikaci s okolím. Jinými slovy – její tempo a intelektuální „sharpness“ se ani náznakem nezdály být nižší, než jak jsme u ní byli zvyklí. Odkaz paní docentky směrem k současné i budoucí generaci lékařů oboru AIM není jen v rovině odborné, ale ve stejné míře, ne­‑li dokonce převažující – v rovině profesní a osobnostní. Její zapálení pro obor, bezprecedentně široký rozhled v celé medicíně a trvalá snaha sdílet své znalosti s odbornou komunitou mohou, resp. by měly sloužit jako vzor pro současnou, ale zejména pro nadcházející generaci anesteziologů. Pro mě osobně paní docentka takovým vzorem byla a vždy bude.