Anest. intenziv. Med. 2026;37(2):72-77 | DOI: 10.36290/aim.2026.016

Selhání bezpečnostních bariér v prevenci medikačních chyb v perioperační péčiPůvodní práce

Fišera V.1, Vojtíšek P.2, Novotný T.3
1 Úsek ředitele UL - manažer kvality, Krajská zdravotní, a. s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
2 Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Fakulta zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajská zdravotní, a. s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
3 Ortopedická klinika, Fakulta zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajská zdravotní, a. s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.

Medikační chyby představují významnou příčinu preventabilního poškození pacientů v perioperační péči, zejména u dětské populace, u níž je riziko dávkovacích chyb zvýšeno nutností individuálního přepočtu dávek podle hmotnosti a současnou variabilitou koncentrací léčiv a nízkou tolerancí k dávkovacím odchylkám. Přestože byly zavedeny standardizované bezpečnostní postupy, včetně perioperačního bezpečnostního checklistu Světové zdravotnické organizace, jejich schopnost účinně zabránit chybám ve farmakoterapii zůstává nejednoznačná.

Cíl práce: Posoudit funkčnost perioperačních bezpečnostních bariér v prevenci medikačních chyb na základě systematické analýzy reálné nežádoucí události a konfrontovat tato zjištění s dostupnou odbornou literaturou.

Typ studie: Retrospektivní systémová analýza kvality péče doplněná cíleným literárním přehledem.

Materiál a metoda: Práce analyzuje závažnou medikační chybu u dětského pacienta pomocí analýzy kořenových příčin provedené nezávislým multidisciplinárním týmem pracoviště řízení kvality. Zjištění byla konfrontována s odbornou literaturou zaměřenou na lidské faktory a bezpečnostní bariéry v perioperační péči.

Výsledky: Analýza ukázala, že i při formálním dodržení perioperačního bezpečnostního procesu může dojít k selhání klíčových bezpečnostních bariér. Identifikována byla absence strukturované kontroly dávky, jednotek a koncentrace léčiv, chybějící uzavřená komunikační smyčka a neprovedení nezávislé kontroly před podáním léčiva.

Závěr: Medikační chyba představovala především selhání systému bezpečnostních bariér. Efektivní prevence vyžaduje cílený redesign perioperačních bezpečnostních procesů se systematickým zahrnutím kontroly farmakoterapie.

Klíčová slova: Cíl práce: Posoudit funkčnost perioperačních bezpečnostních bariér v prevenci medikačních chyb na základě systematické analýzy reálné nežádoucí události a konfrontovat tato zjištění s dostupnou odbornou literaturou.

Failure of safety barriers in the prevention of medication errors in perioperative care

Medication errors represent a significant cause of preventable patient harm in perioperative care, particularly in the pediatric population, where the risk of dosing errors is increased due to weight-based dose calculations, variability in drug concentrations, and a limited tolerance to dosing deviations. Although standardized safety procedures, including the surgical safety checklist of the World Health Organization, have been implemented, their effectiveness in preventing pharmacotherapy-related errors remains uncertain.

Objective: To assess the functionality of perioperative safety barriers in the prevention of medication errors based on a systematic analysis of a real adverse event and to compare these findings with available literature. Study design: Retrospective system-based quality analysis combined with a targeted literature review.

Material and methods: A serious medication error involving a pediatric patient was analyzed using root cause analysis conducted by an independent multidisciplinary hospital quality management team. The findings were compared with published evidence focusing on human factors and safety barriers in perioperative care.

Results: The analysis demonstrated that critical safety barriers may fail despite formal adherence to the perioperative safety process. The absence of structured verification of drug dose, units, and concentration, lack of closed-loop communication, and failure to perform independent verification before drug administration were identified as key contributing factors.

Conclusion: The medication error primarily reflected a failure of the system of safety barriers rather than an individual mistake. Effective prevention requires a targeted redesign of perioperative safety processes with systematic integration of pharmacotherapy control.

Keywords: medication errors, perioperative care, patient safety, surgical safety checklist, root cause analysis, human factors.

Vloženo: 11. únor 2026; Revidováno: 30. březen 2026; Přijato: 20. duben 2026; Zveřejněno online: 8. červen 2026; Zveřejněno: 10. červenec 2026  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Fišera V, Vojtíšek P, Novotný T. Selhání bezpečnostních bariér v prevenci medikačních chyb v perioperační péči. Anest. intenziv. Med. 2026;37(2):72-77. doi: 10.36290/aim.2026.016.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Koupit PDF - 40 Kč
    bude odemčeno 10.7.2027

    Reference

    1. Abbasi S, Rahimi M, Khosravi N, Alizadeh M, Farahani A, Rezaei F, et al. Medication errors and adverse drug events in perioperative pediatric anesthesia. BMC Anesthesiol. 2025;25:112. doi: 10.1186/s12871-025-03109-8. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. Jones CPL, Fawker-Corbett J, Groom P, Smith A, Brown R, Taylor D, et al. Human factors in preventing complications in anaesthesia: a systematic review. Anaesthesia. 2018;73(Suppl 1):12-24. doi: 10.1111/anae.14136. Přejít k původnímu zdroji...
    3. Gul F, Nazir M, Abbas K, Khan AA, Malick DS, Khan H, et al. Surgical safety checklist compliance: The clinical audit. Ann Med Surg. 2022;81:104397. doi: 10.1016/j.amsu. 2022.104397. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360(5):491-499. doi: 10.1056/NEJMsa0810119. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    5. Wahr JA, Abernathy JH 3rd, Lazarra EH, Keebler JR, Wall MH, Lynch I, et al. Medication safety in the operating room: literature and expert-based recommendations. Br J Anaesth. 2017;118(1):32-43. doi: 10.1093/bja/aew379. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    6. Stipp MM, Deng H, Kong K, Moore S, Hickman RL Jr, Nanji KC. Medication safety in the perioperative setting: a comparison of methods for detecting medication errors and adverse medication events. Medicine (Baltimore). 2022;101(44):e31432. doi: 10.1097/MD.0000000000031432. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320:768-770. doi: 10.1136/bmj.320.7237.768. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Agency for Healthcare Research and Quality. Systems approach to error. Rockville: AHRQ; 2024.
    9. Dekker S, Dekker S. Just Culture: Restoring Trust and Accountability in Your Organization. CRC Press; 2016. doi: 10.1201/9781315590813. Přejít k původnímu zdroji...
    10. Goyal N, Nemani S, Sharma A, Gupta R, Patel P, Verma S, et al. Medication errors in the practice of paediatric anaesthesia - a narrative review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2023;55(3):229-236. doi: 10.5114/ait.2023.130837. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Agency for Healthcare Research and Quality. Root Cause Analysis and Actions (RCA<sup>2</sup>). Rockville: AHRQ; 2024.
    12. World Health Organization. Patient safety incident reporting and learning systems. Geneva: WHO; 2020.
    13. Marx D. Patient safety and the Just Culture. Obstet Gynecol Clin North Am. 2019;46(2):239-245. doi: 10.1016/j.ogc.2019.01.003. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    14. Percarpio KB, Watts BV, Weeks WB. The effectiveness of root cause analysis: What does the literature tell us? Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34(7):391-398. doi: 10.1016/S1553-7250(08)34049-5. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Kanjia MK, Adler AC, Buck D, Varughese AM. Increasing compliance of safe medication administration in pediatric anesthesia by use of a standardized checklist. Paediatr Anaesth. 2019;29(3):258-264. doi: 10.1111/pan.13578. Přejít k původnímu zdroji...
    16. Ribed A, Giménez-Manzorro Á, de Lorenzo-Pinto A, Torroba-Sanz B, Ginel-Feito MD, Cabrerizo-Torrente P, et al. Improving medication safety in the perioperative setting: development of a medication use process. Br J Anaesth. 2025;135(4):997-1006. doi: 10.1016/j.bja.2025.04.034. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. McMullan RD, Urwin R, Gates P, Sunderland N, Westbrook JI. Are operating room distractions, interruptions and disruptions associated with performance and patient safety? A systematic review and meta-analysis. Int J Qual Health Care. 2021;33(2):mzab068. doi: 10.1093/intqhc/mzab068. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Mo L, Wu Z. Investigating risk factors for medication errors during perioperative care: a retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2024;103(22):e38429. doi: 10.1097/MD.0000000000038429. Přejít k původnímu zdroji...
    19. Agency for Healthcare Research and Quality. TeamSTEPPS® 2.0: Communication tools - Check-Back and Closed-Loop Communication. Rockville: AHRQ; 2023.
    20. Institute for Safe Medication Practices. Independent double checks: Undervalued and misused - selective use recommended. ISMP Medication Safety Alert; 2023.
    21. Merry AF, Webster CS, Hannam J, Mitchell SJ, Henderson R, Reid P, et al. Multimodal system designed to reduce errors in recording and administration of drugs in anaesthesia. BMJ. 2011;343:d5543. doi: 10.1136/bmj.d5543. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    22. Boytim J, Ulrich B. Factors contributing to perioperative medication errors: a systematic literature review. AORN J. 2018;107(1):91-107. doi: 10.1002/aorn.12005. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    23. Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA. The evolution of crew resource management training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol. 1999;9(1):19-32. doi: 10.1207/s15327108ijap0901_2. Přejít k původnímu zdroji...

    Zpět na obsah


    Anesteziologie a intenzivní medicína

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.