Anest. intenziv. Med. 2021;32(4-5):211-216 | DOI: 10.36290/aim.2021.045

Použití methylenové modři v terapii refrakterního distributivního šokuPřehledový článek

Pořízka M.1, Říha H.1, 2, Balík M.1
1 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha
2 Klinika anesteziologie a resuscitace, Kardiocentrum, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Refrakterní distributivní šok představuje u kriticky nemocných stav s excesivní smrtností. Neadrenergní vasopresory, mezi které patří i methylenová modř, získávají stále na významu jako tzv. záchranná léčba u vazoparalytických stavů. V tomto přehledového článku shrnujeme dosavadní literární evidenci použití methylenové modři v indikaci refrakterního šoku u kriticky nemocných pacientů.

Klíčová slova: methylenová modř, distributivní šok, refrakterní šok, vazoplegie, vaskulární hyporesponzivita.

Methylene blue administration in refractory distributive shock

Refractory distributive shock is associated with excessive mortality in critically ill patients. Non-adrenergic vasopressors, including methylene blue, are often considered as an adjuvant therapy to the usual, catecholamine-based vasopressor treatment. In this narrative review we summarize the current scientific evidence on the use of methylene blue in the treatment of refractory distributive shock in different clinical situations.

Keywords: methylene blue, distributive shock, refractory shock, vasoplegia, vascular hyporesponsiveness.

Vloženo: 25. červen 2021; Revidováno: 20. srpen 2021; Přijato: 14. září 2021; Zveřejněno: 2. prosinec 2021  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Pořízka M, Říha H, Balík M. Použití methylenové modři v terapii refrakterního distributivního šoku. Anest. intenziv. Med. 2021;32(4-5):211-216. doi: 10.36290/aim.2021.045.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Bassi E, Park M, Azevedo LC. Therapeutic strategies for high‑dose vasopressor‑dependent shock. Crit Care Res Pract. 2013; 2013: 654708. doi: 10.1155/2013/654708. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, et al.; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010; 362(9): 779-789. doi: 10.1056/NEJMoa0907118. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    3. Jenkins CR, Gomersall CD, Leung P, Joynt GM. Outcome of patients receiving high dose vasopressor therapy: a retrospective cohort study. Anaesth Intensive Care. 2009; 37(2): 286-289. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. Levy B, Collin S, Sennoun N, Ducrocq N, Kimmoun A, Asfar P, et al. Vascular hyporesponsiveness to vasopressors in septic shock: from bench to bedside. Intensive Care Med. 2010 Dec; 36(12): 2019-2029. doi: 10.1007/s00134-010-2045-8. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    5. Russell JA, Gordon AC, Williams MD, Boyd JH, Walley KR, Kissoon N. Vasopressor Therapy in the Intensive Care Unit. Semin Respir Crit Care Med. 2021 Feb; 42(1): 59-77. doi: 10.1055/s-0040-1710320. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    6. Jang DH, Nelson LS, Hoffman RS. Methylene blue for distributive shock: a potential new use of an old antidote. J Med Toxicol. 2013; 9(3): 242-249. doi: 10.1007/s13181-013-0298-7. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Forstermann U, Sessa W. Nitric oxide synthases: regulation and function. Eur Heart J. 2012; 33(829-837): 837a-837d. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Elbers P, Ince C. Mechanisms of critical illness - classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock. Crit Care. 2006; 10(4): 221. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Cauwels A. Nitric oxide in shock. Kidney Int. 2007; 72: 557-565. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Lambden S, Creagh‑Brown BC, Hunt J, Summers C, Forni LG. Definitions and Pathophysiology of vasoplegic shock. Crit Care. 2018; 22(1): 174. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. MacNaul KL, Hutchinson NI. Differential expression of iNOS and cNOS mRNA in human vascular smooth muscle cells and endothelial cells under normal and inflammatory conditions. Biochem Biophys Res Commun. 1993; 196(3): 1330-1334. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    12. Losada AP, Bermúdez R, Faílde LD, Quiroga MI. Quantitative and qualitative evaluation of iNOS expression in turbot (Psetta maxima) infected with Enteromyxum scophthalmi. Fish Shellfish Immunol. 2012; 32(2): 243-248. doi: 10.1016/j.fsi.2011. 11. 007. Přejít k původnímu zdroji...
    13. Juřica J. Methylenová modř. Remedia. 2018; 28: 264-271.
    14. Lenglet S, Mach F, Montecucco F. Methylene blue: potential use of an antique molecule in vasoplegic syndrome during cardiac surgery. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011 Dec; 9(12): 1519-1525. doi: 10.1586/erc.11.160. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Clifton J, Leikin JB. Methylene blue. Am J Ther. 2003; 10(4): 289-291. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    16. Tchen S, Sullivan JB. Clinical utility of midodrine and methylene blue as catecholamine‑sparing agents in intensive care unit patients with shock. J Crit Care. 2020 Jun; 57: 148-156. doi: 10.1016/j.jcrc.2020. 02. 011. Přejít k původnímu zdroji...
    17. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar; 43(3): 304-377. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Peng Q, Brown SB, Moan J, Nesland JM, Wainwright M, Griffiths J, et al. Biodistribution of a methylene blue derivative in tumor and normal tissues of rats. J Photochem Photobiol B. 1993 Sep; 20(1): 63-71. doi: 10.1016/1011-1344(93)80132-s. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. Watson D, Grover R, Anzueto A, Lorente J, Smithies M, Bellomo R, et al. Glaxo Wellcome International Septic Shock Study Group. Cardiovascular effects of the nitric oxide synthase inhibitor NG‑methyl‑L-arginine hydrochloride (546C88) in patients with septic shock: results of a randomized, double‑blind, placebo‑controlled multicenter study (study no. 144-002). Crit Care Med. 2004 Jan; 32(1): 13-20. doi: 10.1097/01.CCM.0000104209.07273.FC. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    20. Gachot B, Bedos JP, Veber B, Wolff M, Regnier B. Short‑term effects of methylene blue on hemodynamics and gas exchange in humans with septic shock. Intensive Care Med. 1995; 21(12): 1027-1031. https://doi.org/10.1007/bf01700666. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    21. Park BK, Shim TS, Lim CM, Lee SD, Kim WS, Kim DS, et al. The effects of methylene blue on hemodynamic parameters and cytokine levels in refractory septic shock. Korean J Intern Med. 2005; 20(2): 123-128. doi: 10.3904/kjim.2005. 20. 2.123. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    22. Memis D, Karamanlioglu B, Yuksel M, Gemlik I, Pamukcu Z. The influence of methylene blue infusion on cytokine levels during severe sepsis. Anaesth Intensive Care. 2002; 30(6): 755-762. doi: 10.1177/0310057X0203000606. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    23. Kirov MY, Evgenov OV, Evgenov NV, Egorina EM, Sovershaev MA, Sveinbjørnsson B, et al. Infusion of methylene blue in human septic shock: a pilot, randomized, controlled study. Crit Care Med. 2001 Oct; 29(10): 1860-1867. doi: 10.1097/00003246-200110000-00002. PMID: 11588440. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. Ramamoorthy S, Patel S, Bradburn E, Kadry Z, Uemura T, Janicki P, et al. Use of methylene blue for treatment of severe sepsis in an immunosuppressed patient after liver transplantation. Case Rep Transplant. 2013; 2013: 203791. doi: 10.1155/2013/203791. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    25. Denny JT, Burr AT, Balzer F, Tse JT, Denny JE, Chyu D. Methylene blue treatment for cytokine release syndrome‑associated vasoplegia following a renal transplant with rATG infusion: A case report and literature review. Exp Ther Med. 2015 May; 9(5): 1915-1920. doi: 10.3892/etm.2015.2349. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    26. Heemskerk S, van Haren FM, Foudraine NA, Peters WH, van der Hoeven JG, Russel FG, et al. Short‑term beneficial effects of methylene blue on kidney damage in septic shock patients. Intensive Care Med. 2008 Feb; 34(2): 350-354. doi: 10.1007/s00134-007-0867-9. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    27. Beckman JS, Koppenol WH. Nitric oxide, superoxide, and peroxynitrite: the good, the bad, and ugly. Am J Physiol. 1996; 271(5 Pt 1): C1424-C1437. doi: 10.1152/ajpcell.1996.271. 5. C1424. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    28. Blackwell TS, Christman JW. Sepsis and cytokines: current status. Br J Anesth. 1996; 77: 110-117. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    29. Harbrech BG, Wang SC, Simmons RL, Billiar TR. Cyclic GMP and guanylate cyclase mediate lipopolysaccharide‑induced Kupffer cell tumor necrosis factor‑α sysnthesis. J Leukoc Biol. 1995; 57: 297-302. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    30. Lieberman P. The use of antihistamines in the prevention and treatment of anaphylaxis and anaphylactoid reactions. J Allergy Clin Immunol. 1990; 86(4 Pt 2): 684-686. doi: 10.1016/s0091-6749(05)80241-6. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    31. Enjeti S, Bleecker ER, Smith PL, Rabson J, Permutt S, Traystman RJ. Hemodynamic mechanisms in anaphylaxis. Circ Shock. 1983; 11(4): 297-309.
    32. Tanimoto A, Wang KY, Murata Y, Kimura S, Nomaguchi M, Nakata S, et al. Histamine upregulates the expression of inducible nitric oxide synthase in human intimal smooth muscle cells via histamine H1 receptor and NF‑kappaB signaling pathway. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007; 27(7): 1556-1561. doi: 10.1161/ATVBAHA.106.139089. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    33. Li H, Burkhardt C, Heinrich UR, Brausch I, Xia N, Förstermann U. Histamine upregulates gene expression of endothelial nitric oxide synthase in human vascular endothelial cells. Circulation. 2003; 107(18): 2348-2354. doi: 10.1161/01.CIR.0000066697.19571.AF. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    34. Oliveira Neto AM, Duarte NM, Vicente WV, Viaro F, Evora PR. Methylene blue: an effective treatment for contrast medium‑induced anaphylaxis. Med Sci Monit. 2003 Nov; 9(11): CS102-6. Přejít na PubMed...
    35. Del Duca D, Sheth SS, Clarke AE, Lachapelle KJ, Ergina PL. Use of methylene blue for catecholamine‑refractory vasoplegia from protamine and aprotinin. Ann Thorac Surg. 2009 Feb; 87(2): 640-642. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008. 07. 017. Přejít k původnímu zdroji...
    36. Rodrigues JM, Pazin Filho A, Rodrigues AJ, Vicente WV, Evora PR. Methylene blue for clinical anaphylaxis treatment: a case report. Sao Paulo Med J. 2007 Jan 4; 125(1): 60-62. doi: 10.1590/s1516-31802007000100012. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    37. Laes JR, Williams DM, Cole JB. Improvement in Hemodynamics After Methylene Blue Administration in Drug‑Induced Vasodilatory Shock: A Case Report. J Med Toxicol. 2015 Dec; 11(4): 460-463. doi: 10.1007/s13181-015-0500-1. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    38. Jang DH, Nelson LS, Hoffman RS. Methylene blue in the treatment of refractory shock from an amlodipine overdose. Ann EmergMed. 2011; 58: 565-567. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    39. Lenasi H, Kohlstedt K, Fichtlscherer B, Mülsch A, Busse R, Fleming I. Amlodipine activates the endothelial nitric oxide synthase by altering phosphorylation on Ser1177 and Thr495. Cardiovasc Res. 2003; 59: 844-853. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    40. Hall RI, Smith MS, Rocker G. The systemic inflammatory response to cardiopulmonary bypass: Pathophysiological, therapeutic, and pharmacological considerations. Anesth Analg. 1997; 85: 766-782. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    41. Wan S, LeClerc JL, Vincent JL. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass: Mechanisms involved and possible therapeutic strategies. Chest. 1997; 112: 676-692. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    42. Kerbaul F, Guidon C, Lejeune PJ, Mollo M, Mesana T, Gouin F. Hyperprocalcitonemia is related to noninfectious postoperative severe systemic inflammatory response syndrome associated with cardiovascular dysfunction after coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002; 16: 47-53. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    43. Gomes WJ, Carvalho AC, Palma JH, Teles CA, Branco JN, Silas MG, et al. Vasoplegic syndrome after open heart surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998; 39: 619-623. Přejít na PubMed...
    44. Levin MA, Lin HM, Castillo JG, Adams DH, Reich DL, Fischer GW. Early on‑cardiopulmonary bypass hypotension and other factors associated with vasoplegic syndrome. Circulation. 2009; 120: 1664-1671. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    45. Mets B, Michler RE, Delphin ED, Oz MC, Landry DW. Refractory vasodilation after cardiopulmonary bypass for heart transplantation in recipients on combined amiodarone and angiotensin‑converting enzyme inhibitor therapy: a role for vasopressin administration. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1998; 12: 326-329. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    46. Raja SG, Dreyfus GD. Vasoplegic syndrome after off‑pump coronary artery bypass surgery: an unusual complication. Tex Heart Inst J. 2004; 31: 421-424.
    47. Weis F, Kilger E, Beiras‑Fernandez A, Nassau K, Reuter D, Goetz A. Association between vasopressor dependence and early outcome in patients after cardiac surgery. Anaesthesia. 2006; 61: 938-942. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    48. Sundaram V, Fang JC. Gastrointestinal and liver issues in heart failure. Circulation. 2016; 133: 1696-1703. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    49. Yiu P, Robin J, Pattison CW. Reversal of refractory hypotension with single‑dose methylene blue after coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 118: 195-196. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    50. Říha H, Říhová L, Pinďák M, Březina A, Pirk J. Metylénova modř v léčbě vazoplegického syndromu po kardiochirurgické operaci. Čas Lék Česk. 2006; 145: 322-324. Přejít na PubMed...
    51. Levin RL, Degrange MA, Bruno GF, Del Mazo CD, Taborda DJ, Griotti JJ, et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 496-499. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    52. Maslow AD, Stearns G, Butala P, Schwartz CS, Gough J, Singh AK. The hemodynamic effects of methylene blue when administered at the onset of cardiopulmonary bypass. Anesth Analg. 2006; 103: 2-8. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    53. Ozal E, Kuralay E, Yildirim V, Kilic S, Bolcal C, Kücükarslan N, et al. Preoperative methylene blue administration in patients at high risk for vasoplegic syndrome during cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2005; 79: 1615-1619. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    54. Kofler O, Simbeck M, Pichlmaier M, Zwissler B, Von Dossow V. Treatment of vasoplegic syndrome during cardiopulmonary bypass with methylene blue restores hemodynamic function and affects the overall survival: A 10-years retrospective large‑volume cohort study abstract. Eur J Anaesthesiol. 2018; 35: 188. Přejít k původnímu zdroji...
    55. Weiner MM, Lin HM, Danforth D, Rao S, Hosseinian L, Fischer GW. Methylene blue is associated with poor outcomes in vasoplegic shock. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013; 27: 1233-1238. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    56. Metz S, Horrow JC, Goel IP, Kuretu ML, Bellwoar C. Methylene blue does not neutralize heparin after cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1996; 10: 474-476. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    57. de Waal EEC, van Zaane B, van der Schoot MM, Huisman A, Ramjankhan F, van Klei WA, et al. Vasoplegia after implantation of a continuous flow left ventricular assist device: Incidence, outcomes and predictors. BMC Anesthesiol. 2018; 18: 185. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    58. Ortoleva J, Roberts RJ, Devine LT, French A, Kawabori M, Chen F, et al. Methylene blue for vasoplegia during extracorporeal membrane oxygenation support. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020 Dec 29:S1053-0770(20)31389-6. doi: 10.1053/j.jvca.2020. 12. 042. Přejít k původnímu zdroji...
    59. Říha H, Augoustides JG. Pro: Methylene blue as a rescue therapy for vasoplegia after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011; 25: 736-738. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    60. Andritsos MJ. Con: methylene blue should not be used routinely for vasoplegia perioperatively. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011; 25: 739-743. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    61. Pořízka M, Kopecký P, Dvořáková H, Kunstyr J, Lips M, Michalek P, et al. Methylene blue administration in patients with refractory distributive shock - a retrospective study. Sci Rep. 2020; 10: 1828. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    62. Evora PR, Ribeiro PJ, Vicente WV, Reis CL, Rodrigues AJ, Menardi AC, et al. Methylene blue for vasoplegic syndrome treatment in heart surgery: fifteen years of questions, answers, doubts and certainties. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009; 24(3): 279-288. doi: 10.1590/s0102-76382009000400005 Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    63. Héritier Barras AC,Walder B, SeeckM. Serotonin syndrome following methylene blue infusion: a rare complication of antidepressant therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 Dec; 81(12): 1412-1413. doi: 10.1136/jnnp.2009.172221. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    64. Martino EA, Winterton D, Nardelli P, Pasin L, Calabrò MG, Bove T, et al. The Blue Coma: The Role of Methylene Blue in Unexplained Coma After Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016; 30(2): 423-427. doi: 10.1053/j.jvca.2015. 09. 011. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    65. Goluboff N, Wheaton R. Methylene blue‑induced cyanosis and acute hemolytic anemia complicating the treatment of methemoglobinemia. J Pediatr. 1961; 58: 86-89. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    66. Weingartner R, Oliveira E, Oliveira ES, Sant'Anna UL, Oliveira RP, Azambuja LA, et al. Blockade of the action of nitric oxide in human septic shock increases systemic vascular resistance and has detrimental effects on pulmonary function after a short infusion of methylene blue. Braz J Med Biol Res. 1999; 32(12): 1505-1513. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    67. Puntillo F, Giglio M, Pasqualucci A, Brienza N, Paladini A, Varrassi G. Vasopressor‑Sparing Action of Methylene Blue in Severe Sepsis and Shock: A Narrative Review. Adv Ther. 2020 Sep; 37(9): 3692-3706. doi: 10.1007/s12325-020-01422-x. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    68. Kessler MR, Eide T, Humayun B, Poppers PJ. Spurious pulse oximeter desaturation with methylene blue injection. Anesthesiology. 1986; 65(4): 435-436. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    69. Busse LW, Barker N, Petersen C. Vasoplegic syndrome following cardiothoracic surgery - review of pathophysiology and update of treatment options. Crit Care. 2020; 24(1): 36. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Anesteziologie a intenzivní medicína

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.