PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Krvácení do dýchacích cest – přehled literatury a kazuistika 158 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2026;37(3):156-161 / www.aimjournal.cz V případě určitých patologických stavů, jako jsou systémová nebo alveolární hypoxie a zánětlivé procesy, má bronchiální cirkulace významnou schopnost rychlého navýšení prokrvení (za méně než týden). Dochází k dilataci stávajících cév a tvorbě nových cév, které jsou poměrně křehké a vystavené systémovému arteriálnímu tlaku [2]. Pokud dojde ke snížení funkční perfuze plic (např. plicní embolie, vaskulitidy, hypoxická plicní vazokonstrikce), dochází k navýšení krevního průtoku bronchiálním systémem přes anastomózy. Ty následně dilatují a jejich stěna se ztenčuje. Při chronicky probíhajícím zánětlivém procesu jsou růstovými faktory potencovány neovaskularizace a recruitment kolaterálních tepen z nebronchiální systémové cirkulace [3]. V 90 % případů masivní hemoptýzy je zdroj právě v bronchiálních tepnách. Dalších 5 % vychází z aorty (ruptura aneurysmatu, aortobronchiální píštěl) nebo z nebronchiální systémové cirkulace (interkostální, vnitřní mamární či brániční tepny). Posledních 5 % připadá na krvácení z plicní cirkulace – nejčastěji z pseudoaneurysmat vzniklých erozí tepny způsobené probíhajícím chronickým zánětem v okolním plicním parenchymu (např. nádory, tuberkulóza (tzv. Rasmussenovo aneurysma), aspergilóza/mycetom, absces, trauma) [3, 7]. Etiologie Diferenciální diagnostika příčin hemoptýzy je široká a zahrnuje infekční, maligní i iatrogenní etiologie (Tab. 1). Incidence jednotlivých diagnóz souvisí s geografickou polohou. Tyto rozdíly odrážejí ekonomickou vyspělost a zátěž infekčních onemocnění jednotlivých regionů – v rozvojových zemích je nadále nejčastější příčinou tuberkulóza, v rozvinutých zemích se spektrum posouvá zejména k malignitám. Až 20 % případů zůstává neobjasněno a je uzavřeno jako kryptogenní hemoptýza [4, 5]. Diagnostika Po prvotní stabilizaci vitálních funkcí pacienta přistupujeme k diagnostice krvácení do DC v rozsahu, který nám umožňuje klinický stav pacienta. Vyšetřování by mělo začít anamnézou a fyzikálním vyšetřením. To nám umožní získat informace o potenciální etiologii krvácení a zároveň nás nasměrovat v dalším managementu. Jak již bylo zmíněno výše, prvním krokem v diagnostice je vyloučení mimoplicního zdroje krvácení, tedy pseudohemoptýzy, v čemž nám mohou pomoci anamnéza a fyzikální vyšetření [3, 5, 7]. Samozřejmostí je laboratorní vyšetření sestávající z krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem, koagulace, mineralogramu, jaterních enzymů a N‑katabolitů, zánětlivých markerů a arteriálních krevních plynů. Další odběry, včetně kultivací, jsou indikovány dle pravděpodobné etiologie a dalších komorbidit pacienta [7, 9]. Ze zobrazovacích metod je nadále první volbou rentgen (RTG) hrudníku vzhledem k rychlosti a jednoduchosti provedení, jeho dostupnosti a nízké radiační zátěži. Často umožňuje určit stranu krvácení a běžné příčiny, jako jsou pneumonie, plicní absces, tumorózní masy, plicní tuberkulóza (kavity) nebo opacifikace na podkladě alveolárního krvácení. Senzitivita je nicméně nízká – stanovení strany krvácení bylo možné v 33–82 % případů a etiologie v 35–50 % [10, 11]. Nadále není konsenzus, zda by po provedení RTG mělo následovat CT hrudníku nebo bronchoskopie. Nicméně CT ukazuje lepší schopnost určit příčinu, a proto je doporučovanou metodou [3, 11]. CT hrudníku v porovnání s RTG vykazuje vyšší senzitivitu při určení lokalizace a etiologie krvácení. CTA umožňuje identifikaci tepen, které Tab. 1. Diferenciální diagnostika hemoptýzy (upraveno dle [3]) Plicní – tracheobronchiální strom bronchiální tumory, karcinomy, metastázy bronchiektázie (cystická fibróza) bronchitida (virová, bakteriální – S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) cizí těleso trauma (hematom, píštěl) Plicní – parenchym infekce ◾ mykotické (mycetom – aspergilóza; paragonimóza) ◾ leptospiróza ◾ absces ◾ parazitární onemocnění ◾ pneumonie ◾ tuberkulóza a netuberkulózní mykobakterie revmatologická onemocnění ◾ Goodpastureův syndrom ◾ antifosfolipidový syndrom ◾ Behçetův syndrom ◾ granulomatóza s polyangiitidou a mikroskopická polyangiitida ◾ Henoch-Schönleinova purpura ◾ mikroskopická polyarteritida ◾ smíšená kryoglobulinemie ◾ sarkoidóza ◾ systémový lupus erythematodes ◾ Takayasuova arteriitida ostatní ◾ akutní rejekce štěpu ◾ inhalace kokainu ◾ difuzní alveolární poškození ◾ idiopatická plicní hemosideróza ◾ plicní kontuze ◾ lymfangioleiomyomatóza ◾ plicní kapilární hemangiomatóza Vaskulární aneurysma, pseudoaneurysma (hrudní a bronchiální tepny, aorta) arteriovenózní malformace ruptura tepny (plicní, hrudní tepny) bronchiální teleangiektázie, hemangiom bronchovaskulární píštěl plicní embolie/infarkt plicní hypertenze plicní venookluzivní nemoc Srdeční plicní edém (např. srdeční selhání, mitrální stenóza, vrozené srdeční vady) pravostranná endokarditida Iatrogenní medikace – antikoagulace, trombolytika/fibrinolytika, antiangiogenní léky (bevacizumab) postprocedurální – plicní biopsie, srdeční katetrizace, endoskopická plicní volumredukce, katetrizace plicnice, bronchoskopie, stentáž DC, eroze tracheální kanylou Ostatní koagulopatie hrudní/plicní endometrióza (katameniální hemoptýza) trombocytopenie Pseudohemoptýza GIT (hemateméza) – vředy, gastritida, krvácení z varixů Serratia marcescens (produkce červeného pigmentu) horní DC – epistaxe, krvácení z dásní, gingivitida, teleangiektázie, vředy, varixy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=