811
PŮVODNÍ4021200011151111173233294355388
PRÁCE4435200011151111174230285
/4746200011132
ORIGINAL4804200011158118151213244306367421
PAPER5250200011151107163217278
Selhání28433200973980100145184229248
bezpečnostních31083200974687122169210247292337369397442461497542
bariér36673200974585112131172199
v388332009738
prevenci39383200974673113152192237274293
medikačních424832009767108154174212252288333352388433
chyb46983200973681118164
v487932009739
perioperační49353200974587114133178224266293332369414433
péči53853200974587124143
|5584190011126
75565419001113985
/24418040010732
Anest25188040010752100145178207
intenziv274580400107196794136184221240282
Med.30468040010770115165181
2026;37(2):72-773246804001074487129171186230271291334356370412456481520564
/38558040010731
ANESTEZIOLOGIE39528040010753112155200245290342362425467527586607650
A46248040010753
INTENZIVNÍ4698804001071978123168227276296345405426
MEDICÍNA51458040010770114174195248268327381
www.aimjournal.cz4258040010765133201214257275349367415463490539579598614654693
(15425188001072465105
min),553188001077494144167183
a7591880010741
pacientka823188001075093135156201251280320364
byla1210188001075091113155
ve1388188001074186
stabilizovaném1497188001073465108159180201221259308350394444490565
stavu2085188001073465108149200
předána2308188001075078123175217267310
na2641188001074891
dětskou2755188001074995124425202001073473123173
JIP.628202001073253100107
Po765202001074694
konzultaci890202001073887138177228248278322365385
s13052020010734
Toxikologickým1369202001074287128149189238260310362383425465510587
informačním198620200107196995144173250293336386406482
střediskem249820200107346594139191212246286331407
byla425216001075092114157
preventivně612216001075180125168214265294315358410456
zahájena1099216001073681132175196242293336
terapie1466216001072873101145197219265
acetylcysteinem1762216001074184129159204226269313350381426447497544620
(NAC).2413216001072483138190218233
Matka26762160010771115144185229
i4252300010719
chirurgický476230001074193115144197226278300344385432
tým940230001072875154
byli1126230001075194117138
o12962300010749
události13772300010749103147169221258290312
neprodleně1721230001075098151181232286308356408456
informováni.220923000107197197149179258310354400451473492
Díky2733230001076082125172
včasné425244001074285130166218266
identifikaci722244001072072120172202224251274315361405426
a11802440010742
následné1254244001074993130152199253305353
péči1639244001075199144165
nedošlo1836244001074997151203240262314
k21812440010739
poškození22522440010751104141182233272318370392
zdraví2675244001073890119164208230
pacientky425258001075195139160206258287328374
a8302580010741
případ902258001075180102154199251
se1184258001073482
stal1297258001073465110131
podnětem14592580010751103156207254284330407
pro1897258001075080130
nezávislou2058258001074996136181224246281303354405
kořenovou2494258001073989118164215267310360412
analýzu425272001074191133154196236287
systému.735272001073376112143187263312330
Výsledky4252960015380142196236296367443506
případové9542960015370131173243307377441505564
systémové15412960015351114168221282384449512572
analýzy21362960015362137201243304362426
Analýza4253140010753103145164205245288
kořenových740314001073987115159208257299343383433
příčin120031400107507897138157206
identifikovala1433314001071970115164192211236256295343384427446488
selhání194831400107347999148190239258
několika2233314001074994133181202221259303
klíčových256331400107386079119167208252293342
bezpečnostních425328001075095133184229271319368402431480499540588
bariér1040328001075092118138182209
v12763280010741
procesu1343328001075077125167210244291
ordinace,1661328001074875124143191232273316331
přípravy201832800107517897147174216256300
a23453280010741
podání24123280010751100151192240259
léčiva2698328001071963105124165207
v4253420010742
perioperační494342001075198125146195247294321365407456476
péči.998342001075097140159176
Hlavní1202342001075878120161212231
identifikovaná1461342001071970116165193213238259298347389432482524
selhání2013342001073480100150192242261
bezpečnostních2302342001075197136188235277327377412442492512553603
bariér425356001075091118137181207
jsou654356001072052101149
shrnuta825356001073482108157204232274
v11213560010741
Tabulce1184356001094583134184206246291
1.1496356001094715383560010716
Kritickým157635600107457392120139179217260335
bodem1933356001075099149193266
byla2222356001074989109149
ústní2393356001074881110159177
ordinace2592356001074875123142190231271314
analgetika425370001074087127145193236263282318360
v8003700010740
průběhu856370001074975122171214261308
fáze1179370001072465101143
„Time‑out“,133837000107266283154198226275322350379388
která1742370001073767109134175
proběhla1933370001074975121170214261279318
souběžně2267370001073380128176220256303346
s26293700010733
ověřováním2678370001074786128153199425384001074182129148221
identity662384001071968112159186205232275
pacienta953384001075091131150193241268309
a12783840010741
výkonu,1335384001074184122169217264280
což1631384001074086122
je1769384001071963
situace184838400107345280127168208250
považovaná2114384001075099139180217263303345392433
za2563384001073678
vysoce2658384001074083117165206248
rizikovou42539800107274682102139187227274323
z7673980010737
hlediska823398001074968112162180213251293
lidských113639800107193786119157200239287
faktorů1443398001072466104134181208256
a17193980010741
komunikačních1780398001073885159207255273311353394442460500548
chyb.2348398001074088127177192
Proces565412001074570116157198231
„Time‑out“81241200107276484156200228278325353382
byl1210412001074988107
formálně133341200107237097170210228275319
proveden1668412001074975122161204253296343
v20274120010741
souladu2084412001073381128146186235282
s23824120010733
platným2431412001074968108134182220293
perioperačním2740412001075094120138425426001074796141166207247294312384
bezpečnostním825426001074993130179223263310358391419467485557
postupem,1398426001074997130158205254298370385
avšak1799426001074180113153191
neobsahoval2005426001074891140189221262310357397437456
strukturovanou247742600107336187135172202249275321360401425440001074896143
kontrolu584440001073885133159186232252298
farmakoterapie.89944000107236590164204242288315357383425473492535550
Kontrola1465440001074591140166192239258298
dávky,1779440001074989128166209220
jednotek2015440001071963112159207234276314
ani2345440001074088106
koncentrace2467440001073885133173215262289315356396438
léčiva425454001071963104122163204
nebyla646454001074892141180200240
součástí903454001073381129169210243272291
ověřovacího1210454001074888131157203243285325343393441
procesu1668454001074976123164206240286
a19714540010741
nebyla2028454001074892141181200241
provedena2285454001075076123163206256300348388
žádná2690454001073678127175215
uzavřená425468001074783124163189231278318
komunikační758468001073884156203250267304345385432450
smyčka12234680010733105143181218259
mezi14984680010772115152170
ordinujícím1684468001074773120138185231249267306324396
lékařem209646800107186198140165207279
a23904680010741
připravujícím244646800107497593142168208247295313331370388460
zdravotnickým425482001073685111153192240267316334374412455530
pracovníkem,976482001075077118159206246295313353396470485
přestože1483482001075076119153182228264307
uzavřená1811482001074885127167194237285326
komunikační2158482001073886160207255274312354394442461
smyčka26404820010734107146185223265
(read‑back)42549600107244789128176204253294334370395
je836496001071961
považována913496001074997137177213259299339386426
za1355496001073677
základní1448496001073577114134173222269287
nástroj1750496001074888120148174220239
prevence2005496001074975117157199246286327
chyb2348496001073986124173
při253749600107497594
ústních2646496001074780108155173212259
ordinacích.425510001074875123142190230271289329377394
Nebyla5655240010757101151190209250
zavedena831524001073679118161211255303343
nezávislá1191524001074892129171210229262281321
kontrola1528524001073885134160187234253294
dávky1838524001074990129168210
před2065524001074976118168
přípravou225052400107497695144171212252299347
ani2613524001074189107
před2737524001074976119168
podáním425538001074998147188235253326
léčiva.767538001071962103121162203219
V10025380010745
důsledku1063538001074996128146190239277324
toho1403538001072874122170
nebyl1589538001074892141179199
systém1804538001073374107136178251
schopen2071538001073373121168218262310
odlišit2397538001074797115133166183211
správné2624538001073482109150189237281
a4255520010741
chybné487552001074088127177226270
podání779552001074999149189237256
léčiva1057552001071963104122163205
a12835520010741
zachytit1346552001073678119167205236255283
rizikové165155200107264682102139187227270
jednání1943552001071963113161201249268
před2233552001074976119169
jeho2423552001072063112160
realizací.2605552001072669109128147183226266285301
Medikační4255660010770114164183221263303352370
chyba815566001074088126177218
byla1053566001075089109150
odhalena1222566001074898146187206250298339
až1581566001074077
po1678566001075099
podání1797566001074999149189237256
léčiva.2073566001071963104122163205221
Zásadním565580001074889121162210257275347
zjištěním92858000107365573105133174221239311
analýzy1255580001074087127145184222264
je1535580001071962
skutečnost,1613580001073369117144186226273320353381397
že2025580001073678
v21195800010740
daném2175580001074888135178250
systému2441580001073373106134176248295
bylo2752580001074987106153
možné4255940010773122157205249
provést691594001074976123163206239268
správné976594001073382109150189238282
i12755940010718
chybné1310594001074088126176224268
podání1595594001074998148188236254
léčiva1866594001071963103122162204
stejným2086594001073462105123171209283
procesem,2386594001074976123164206240283357372
bez2775594001074994131
existence425608001074382100132160201248287329
aktivní769608001074177107125165213231
bezpečnostní1015608001074993129178222262309356388416464481
bariéry,1512608001074989115133176201243254
která1782608001073767108134175
by1972608001074987
rizikové20756080010726448098135181220262
jednání2353608001071961110157197243261
odhalila2630608001074796143182200218236275
před425622001075076119169
jeho614622001071963111160
realizací794622001072669109128147183225266285
(Tab.1098622001092673111162181
1).129862200109466513616220010716
Diskuze4256460015382123178253325382443
Předložená565664001074571114164183231266309357398
analýza986664001074189129148188227269
ukazuje,1278664001074886128165214233277291
že1592664001073679
i16946640010718
při173566400107507796
formálním185466400107237198172213232279298372
dodržení2248664001074998148174212255303322
perioperačního2593664001074994121140188238283425678001072768109157175225274
bezpečnostního721678001075095132182227268316365398427476494544592
procesu1336678001075077124165207241288
může16466780010774121158201
dojít1869678001074997117135163
k20556780010738
selhání211567800107347897145186234252
klíčových239067800107385877117163203246286334
bezpečnostních2747678001074994131425692001074993133181228261289337355394441
bariér882692001074990116134177203
v11016920010740
prevenci1157692001074976118158200247287305
medikačních14786920010773116165183220262301349367406453
chyb.1947692001074087124174189
Zásadním2151692001074889122163211259277349
zjištěním251669200107365573104133174221239312
je2844692001071962
skutečnost,425706001073370117144185225272319352380395
že836706001073577
proces928706001074975121161202235
„Time‑out“117970600107266282154197225274321348377
v15727060010740
analyzovaném1627706001074087127145184222267307347394437509
případě215170600107497593142182230273
neplnil2439706001074891139158205222240
funkci2695706001072371118154193210
účinné425720001074888107154202247
bariéry689720001075091118137181207250
proti957720001074976123151169
chybám1144720001074088127177219292
ve1453720001074184
farmakoterapii,155572000107236592166207245292319362388430480499517533
přestože2105720001075076119153182229264307
byl2429720001075089109
proveden2556720001074976123164207257301349
v4257340010741
souladu488734001073482130149190239287
s7977340010734
platnými853734001075070110137186224299317
doporučeními1193734001074997147196223272312354403421495513
[5,172973400109267088
15].183873400109478711319497340010716
Tento1987734001074281129156202
nález2212734001074889108152189
naznačuje,2423734001074889126175216256304323367381
že2827734001073679
samotný425748001073475149197225273312
proces761748001074976123165207241
„Time‑out“102674800107266485158203232282330358388
nemusí1438748001074993166214247265
být1727748001075089120
dostatečný1871748001074998131160202229271312360399
k22947480010738
prevenci2356748001075077120160204252292311
medikačních26917480010774118168187425762001073880121169187228276
chyb,725762001074088127177192
pokud941762001075099137186235
není1200762001074993141160
doplněn1384762001074997147167215259307
o17157620010748
specifické1788762001073382127169187211231271309352
farmakoterapeutické216476200107246693167208246293320363389431480525573601620660698741
kontrolní425776001073885134161188235254302321
mechanismy.7657760010774118160208248296315348421459471
Perioperační3187188001074485111129176225268294334373420438
bezpečnostní3640188001074993129178221261308355388416463480
checklist4136188001073986129169206225243275303
Světové4454188001074179120147192231273
zdravotnické4743188001073582108148187233259306324363400442
organizace52001880010747731201592062242593003047202001073981
byl3143202001074987106
původně3264202001074996136182231277320
navržen3599202001074887126152189231278
především3892202001074975116165208247280297369
k42762020010738
prevenci4329202001074975116156198245284302
záměny4646202001073677148191238275
pacienta,4937202001074889128146188235261301316
výkonu5269202001074082119165212258
a30472160010741
operační3106216001074898143170211252300318
strany344321600107336289131179217
a36792160010741
ke3738216001073881
zlepšení3838216001073656100149183227275294
týmové4150216001072871145194234277
komunikace4446216001073885159207255273311353394436
[3,490121600109267290
4].500921600109467050772160010716
Jeho5111216001073175124172
přínos530221600107497695143192225
v30472300010741
oblasti3104230001074898117158191219238
prevence3359230001074976119159202250290333
medikačních37082300010774118167186224266306354372412460
chyb4184230001074088126177
však4377230001074174116153
zůstává4547230001073684117145187226267
méně48312300010773117165209
jednoznačný,5057230001071963112160208244292333373421459470
zejména304724400107367998171216264304
pokud3376244001075099137186235
není3636244001074892140159
doplněn3819244001074997147167215259307
o41502440010748
specifické4223244001073383128169187211231271309352
farmakoterapeutické460024400107236692166207245292320362389430480525572601619660697741
kontrolní53652440010738851343047258001072855102121169188
prvky3257258001074976120159202
[5,348125800109267088
15].359025800109468711237012580010716
Naše3739258001075798131175
zjištění393625800107365674107136178226245
naznačují,4203258001074889126175215256303322341356
že4581258001073679
současná4682258001073482130171212245293334
struktura503825800107336289137175206254280322
fáze5382258001072366103146
„Time‑out“304727200107276586160205234285333362392
neposkytuje3466272001074893143193227265308339388407451
systematickou3944272001073475110139182256297325344385423471519
kontrolu4490272001073886135162189237257305
ordinace,4821272001074976125143192233274317332
dávky5179272001074991131170213
ani5419272001074189108
jednotek3047286001071963113161210237279318
léčiv3386286001071963104123164
a35712860010741
nemusí3634286001074892166214246265
být3920286001075089120
dostatečná4062286001074997131160201228271312360401
k44842860010738
zachycení4544286001073678119167206245288336354
rizikových492028600107274682102139187227270310358
situací529928600107345280128169210228
spojených3047300001073483132151195243282321369
s34363000010734
farmakoterapií348930000107246692167207245293320363389431480499518
[15,4027300001092669110127
16].417330000109468911342853000010716
Významným3187314001074686125174214287335373447
faktorem3651314001072365103133179206249322
analyzované3989314001074189129148188226273313354402446
události4451314001074897137156204237266285
byla4752314001075089108149
ústní4917314001074880109157175
ordinace5109314001074874122141188229269311
léčiva5436314001071963304732800107405798138
probíhající3201328001074975121170189238278296314353371
souběžně3588328001073380127176220256303346
s39503280010733
prováděním3999328001074975121161201250293340358430
„Time‑out“.444432800107266384156199227277324351380390
Kombinace4850328001074491163212230277317357398
paralelních52643280010749901151561742172363047342001074866106154
činností,3217342001074058106154202235264282297
časového3530342001074081114162202245293341
tlaku388834200107274687124172
a40773420010740
absence4134342001074089123167214255297
uzavřené4447342001074884126166193235283327
komunikační4790342001073885159206253272309351391439457
smyčky52643420010733106144183221263
představuje3047356001075077120170203232273313362381425
známý3498356001073786127200239
rizikový376335600107274683102140188228271
scénář4061356001073374117165206232
popsaný4320356001074999149183225273311
v46583560010741
literatuře472535600107193766108135177204252278321
zabývající5073356001073678128168212254273291331350
se5449356001073478
lidskými304737000107193787120157200275293
faktory3363370001072466104135182208252
v36383700010740
perioperační3702370001074994121140188238283309351391439458
péči4183370001075095136154
[2,436137000109267290
17].447437000109468511245843700010716
V46233700010746
podmínkách4692370001074999149222241289327369410458
souběžné5173370001073382130179224261310354
kognitivní3047384001073987138187206235254296346365
zátěže3439384001073780108151189232
dochází3698384001075099141190232270290
k40153840010738
automatickému4081384001074189118166241283311330371410454529577
zpracování4685384001073788116158200247289331380399
sluchových5111384001073453102143192242283327367416
vjemů3047398001074060103176223
podle3286398001074998147166209
očekávaného3511398001074888130167209248289337381428476
vzorce,4003398001074179125152190232246
čímž4265398001074058131167
je4449398001071962
potlačena4527398001074998125144184223265313353
analytická4896398001074188128147186217236275313354
kontrola52663980010738851331591862323047412001071959
–31234120010744
mechanismus,31844120010773117158205246293312344417464496512
který3712412001073869111137180
vysvětluje,3908412001074184117159201229248295313357371
proč4295412001075076123164
ani4475412001074188107
zkušený4598412001073674122155198246284
klinický489841200107385977124143182220262
pracovník5177412001074976117157204243292310350
nemusel3047426001074891164211244287306
záměnu3369426001073678150194241288
jednotek3673426001071963112159207234276314
zachytit4003426001073677117165203233252280
[2].42994260010925719443914260010716
Přestože4423426001074470112145173219255297
uzavřená4736426001074784125165191233281321
komunikační5073426001073885158205252270308349389436455
smyčka30474400010734107145185223265
(read‑back)333344000107234890131180208259300341379404
je3757440001072063
dlouhodobě3841440001074968116164212261311359409454
doporučována4316440001074997147196223272312359399440488529
jako486644000107195997145
standard5031440001073463104152202242269317
bezpečné53694400010749941313047454001075095136184228
komunikace,3299454001073885160207255274311354394437451
její377445400107206382101
systematická3899454001073475109138180254294322340381419461
implementace4384454001071992142161205279323371398440480523
v49314540010740
perioperačním4995454001075095122141189239284310352392440459533
prostředí3047468001075077124157186213256306324
zůstává3391468001073684117146188227269
v36804680010740
praxi3740468001075077118158177
nejednotná3937468001074892111155205253302329377418
[18,4375468001092669111130
19].452446800109478811246344680010716
Pojem3187482001074592111155229
nezávislé3442482001074893130172212232265283328
kontroly3796482001073885134161188235255295
dávky4117482001074990130169212
v43554820010741
perioperačním4422482001075095122141189239284311353393442460534
prostředí4982482001075077124158187214257307326
vyžaduje53344820010741841231653047496001074996115159
konkrétní3231496001073885134172200243271319338
operační3594496001074898143169211251299318
definici.3937496001074993116136184203243262277
V42394960010746
praxi4310496001075077118158177
může45124960010774121158201
jít473849600107193766
například4828496001074989139166185225245286335
o51884960010748
ověření5261496001074888131157199248266
dávky3047510001074990129168211
a32795100010741
koncentrace3340510001073886134175217266292319361401444
anesteziologickou3805510001074088133166195238275294342362410460479519557604652
sestrou4478510001073478112141167214263
u47615100010748
anesteziologického4830510001074189133167196238275295343362411461479520557600649697
stolu3047524001073463109129176
nebo3241524001074993142192
o34515240010748
paralelní3517524001074991117159178222241289308
kontrolu3843524001073885134160187234254301
ordinace4162524001074875123142190231271314
a44945240010741
připraveného455352400107497695145172213253296344389437485
léčiva5056524001071963105123164206
dvěma5280524001074990133206247
nezávislými3047538001074892129171211230263282322396415
členy3478538001074059103151189
týmu3684538001072870145192
před3893538001074976119169
podáním.4078538001075099149190238256329346
Analýza44405380010753101142160200239281
navíc4738538001074889128148188
odhalila,4942538001074898146187206224243283299
že5257538001073779
v53535380010741
daném54105380010749903047552001074892165
kritickém322955200107386685113131171209252325
momentu35715520010773121195239287314361
nebyly3949552001074892141180200240
stříkačky420555200107346389108148190230267310
opatřeny4531552001074898139166193235283321
standardizovaným4869552001073362103151200241267315333370417457498546584658
označením3047566001074782130169209250297315388
a34505660010741
popisem3506566001074997147165197240313
koncentrace3834566001073884132171213260286312353392434
léčiva,4284566001071962102120160200216
což4515566001074085120
významně4651566001074082120168208280327370
oslabilo503756600107478098138186205223270
jednu5323566001071962111158204
z30475800010736
klíčových311058000107385977117164204247287335
vizuálních347258000107406097145186205253272312360
bezpečnostních3858580001075095133183228269317366400429477496536584
bariér4469580001075091118137181208
a47035800010741
znemožnilo4770580001073786130204252288337356374423
efektivní5219580001074468111150180199241290308
křížovou304759400107386686122170210258306
kontrolu3380594001073886134162188236256303
jiným371059400107193886125200
členem3936594001074059103152196270
týmu.4233594001072871146193210
Absence44695940010753103137181230271313
jasně480959400107196093141185
definovaného5021594001074993117137185234275316365409458506
postupu3047608001075099132161209259307
nezávislé3379608001074893130172212231264283327
kontroly3731608001073885134160187234254294
významně4050608001074084123171212286334378
snižuje4453608001073381100136184203247
účinnost4725608001074888106154202251284313
této506360800107287198145
bezpečnostní52336080010750951321822272683047622001074897130159208226
bariéry3293622001075091118137181207250
[20,3563622001092672117136
21].371862200109468810938256220010716
Z31876360010748
pohledu3250636001074996144162204253299
moderní35646360010772119168211236284301
teorie3881636001072768116141160202
bezpečnosti4098636001074993129177221261307354387415432
představuje4546636001074974116164196224264302350368410
klíčový497163600107385775113158197239
problém5225636001074975121169188231302
skutečnost,3047650001073471119148190231279328361390406
že3477650001073679
v35796500010741
analyzovaném3643650001074189130149189228275315357405449523
systému4189650001073475108137180254301
nebylo4514650001074892142181201249
možné47866500010774123158207251
jednoznačně5061650001071963113161209245293334374423467
odlišit3047664001074898117135168186214
bezpečné3280664001075095132182227268317361
a36606640010741
rizikové372066400107274683102140187227270
jednání4010664001071963113161202250268
před4297664001075077120170
realizací4486664001072769110129147184226266285
chyby.4790664001074088127177217229
Bezpečnostní5038664001074590127177222263311360393422471489
bariéry3047678001075091118137181207250
nebyly3322678001074893142182201241
konstruovány3588678001073886134167196223271320360401450488
tak,4101678001072869107125
aby4251678001074190130
aktivně4406678001074078109128169218262
zachycovaly4693678001073679119167206245292332374393433
nesprávné5150678001074993127176203244284333377
dávkování3047692001074990131170218258300349368
léčiv,3441692001072064105124166177
a36456920010741
selhání371269200107347998147188236255
bylo3994692001075090110159
odhaleno4179692001074899148189208252301350
až4556692001074178
po46616920010750100
podání47876920010750100150192240259
léčiva.5073692001071963105124165207224
Tento5323692001074281130157204
nález3047706001074889108152189
je3259706001071963
v33457060010741
souladu3409706001073482130149190239287
s37197060010734
modelem37767060010773122172216235279353
„Swiss4152706001072769132151184217
cheese“,4393706001074088132177210255281291
podle4708706001074998148167211
něhož4942706001074993141189225
ke5190706001073881
vzniku5294706001074180129147185233
nežádoucí3047720001074892129172221269317358377
události3441720001074898138157205239268287
dochází3745720001074998139187228265284
v40477200010741
důsledku4105720001074997129148192242280328
kumulace4451720001073886160207226267307350
latentních481972000107195986129177204252271311359
systémových51967200010733741081371802533023047734001074184124172
selhání323873400107347897145186234252
a35107340010741
nedostatečně3571734001074892142190224253294321364405453497
účinných4088734001074888106154202241280328
bezpečnostních4436734001075095132182227268316365398427476494534582
bariér5038734001075091118137181207
[7,526573400109267383
8].536773400109467054367340010716
Zvláštní3187748001074987107147180209258276
pozornost3486748001075099135182209257306339368
si3878748001073351
zaslouží3953748001073678111130178227263282
pediatrická4259748001074994144163203230257276317355397
populace,4679748001075099149197216257297340354
u50577480010747
níž5128748001074866103
je5254748001072063
riziko534174800107264582101139186
dávkovacích3047762001074990129168215256297338356396444
chyb3509762001074088127177
významně3704762001074184123172212286334378
vyšší4100762001074184118151169
v42877620010740
důsledku4345762001074997129148192242280328
nutnosti4691762001074896124172221254283302
individuálního5011762001071967116135176195244292332351399418468516
přepočtu3047776001074975118166215255285332
dávek3395776001074989128170208
a36197760010740
používání3675776001074998145181200240281329347
různých4038776001072673110158195234282
koncentrací4336776001073884132172214261287314354394412
léčiv4765776001071862102120160
[1,494177600109256882
10].503877600109468811251487760010716
Za5180776001074889
klíčové528577600107375775114160200242
Tab.425600012561110164190
1.63160001255478
Funkčnost75562001073983129165202248293323349
bezpečnostních112062001074584121166205243288333363390436454491537
bariér167362001074691117135173199
v1888620010738
procesu194262001074571115154190221265
podání222362001074692138183229247
léčiva24866200107195795112150194
v2696620010738
perioperační275062001074684110128173219258284326364409427
péči319462001074584121139
Fáze4567600984180117159
procesu6317600984776122160201235281
Očekávaná13317600985693135177219259300347388
bezpečnostní17367600984789126174216254300346380410456477
bariéra22307600984688117138180210251
Funkce30637600984185132173209250
bariéry33307600984788118139181210253
Zjištěné4468760098456788122151193240282
selhání4766760098347698144186232253
Ordinace4568800985686134155201243279321
léčiva7938800982163100122163205
Jednoznačná14068800952867112155199230274311347390427
verbální1850880095367599144181198241258
ordinace21268800954266110127169206242281
s143798009530
uvedením14849800954380119163203246263329
dávky18309800954480116151189
a203798009536
jednotek20909800951857102145188213251285
Prevence29388800954063102138177220257295
záměny32508800953371136176219253
dávky35218800954380116150189
a315498009536
jednotek32089800951756101144188212250285
Ordinace41358800955478121138181218254292
proběhla44458800954468111155196239256292
během47558800954484127167233
„Time‑out“5005880095245776142182208253296321348
bez42119800954484118
zopakování43469800953375120157191234270307350367
dávky47309800954480116151189
a493798009536
jednotek49919800951756101144187212250285
Komunikace45611000984791160206253274315357394435
Uzavřená122411000955082120156180219262298
komunikační154011000953476142185228245279317353396413
smyčka197011000953096130166200238
(read‑back)22251100095214382118162187233270306340363
Ověření287411000955492130153192235252
správnosti31431100095307499136172216259289315332
ordinace349311000954267110127170206243281
Neprovedena419411000955191135159202238277321361404441
žádná465211000953270114158194
zpětná486411000953277117142185222
vazba510311000953774107152190
Time‑out45612200984264132175202250296325
Aktivní152112200954781109126163207223
týmová176212200952563130173209246
kontrola202612200953476120144168210228265
kritických16551320095345977102119155189228263306
kroků197913200953459101136179
Zachycení285212200954380117160195230268311328
nesrovnalostí319812200954382113136178215258295312355386412429
před364412200954469107152
výkonem317313200953675110152196235301
Kontrola423912200954082126150174216234271
farmakoterapie45271220095215983149186220262287325349386431448488
nebyla503212200954383127162180217
součástí447413200953073116153190220246263
procesu475413200954569111148186216259
Příprava4561440098457395142172213253294
léčiva76714400982163100121163204
Nezávislá127814400955191124162198215245262298
kontrola159414400953476120144168210228264
dávky187614400954380116150189
a2082144009537
koncentrace213614400953476120156194238262286323360398
Odhalení282914400955499142178195235278295
chyby314114400953679114159194
před335314400954468106151
podáním352214400954488133169212229295
Nezavedena416514400955191124162198237281321364401
žádná458314400953270114157194
kontrolní479514400953376119144168210228271287
bariéra510014400954481105123162186223
Podání45615600984590137179225246
léčiva71915600982163100121163204
Poslední141515600954082112129168213256273
kontrola170615600953376119144168210228264
před198815600954468106151
aplikací21571560095368198115149187223240
Prevence285715600954063102138177220257295
poškození316915600954589119153195227265308325
pacienta351215600954481118135174217241278
Chyba426115600954688123168206
odhalena448415600954388131167184224267303
až480515600953670
po489215600954488
podání499815600954488133169213229