394
PŮVODNÍ425200011151111173233294355388
PRÁCE839200011151111174230285
/1150200011132
ORIGINAL1208200011158118151213244306367421
PAPER1654200011151107163217278
Selhání4253200973980100145184229248
bezpečnostních6903200974687122169210247292337369397442461497542
bariér12493200974585112131172199
v146532009738
prevenci15203200974673113152192237274293
medikačních183032009767108154174212252288333352388433
chyb22803200973681118164
v246132009739
perioperační25173200974587114133178224266293332369414433
péči29673200974587124143
7421320001113985
|342200011126
ANESTEZIOLOGIE4268040010753112155200245290342362425467527586607650
A10988040010753
INTENZIVNÍ1172804001071978123168227276296345405426
MEDICÍNA16198040010770114174195248268328382
/20468040010732
Anest21238040010753101145179208
intenziv235080400107196794137185222241282
Med.26528040010770114164180
2026;37(2):72-772852804001074487128170185230270290333355370412455480520563
/34608040010732
www.aimjournal.cz48358040010765133201214257275349367415463490539579598614654693
Současně56562001074290138178220253300344
byla92662001075089109149
provedena109262001074976123163206256300348389
cílená14976200107415980124172212
rešerše172662001072669103147173207251
odborné199462001074797147196223271315
literatury23266200107193765108134176203251277320
v2662620010741
databázích27206200107498911615742576001074989125143182228
PubMed,66876001074590138206249298312
Scopus99576001074181126174221253
a1263760010740
Web1318760010772112160
of149376001074770
Science15787600107418198141187226267
zaměřená186076001073677148191215257303343
na221876001074786
medikační2319760010772115164181218259298344362
chyby269676001073986123172210
v425900010740
perioperační48190001075094120139186236280306347387434453
péči,95090001074993134152167
perioperační113390001074993119138186235279305346386434452
bezpečnostní160190001074994130180224265312360393421469487
checklist,210490001074088131172209229247280308324
lidské24449000107193785118155197
faktory265790001072465103133179206248
a4251040010741
koncept493104001073987136177220271299
„Just819104001072659108141171
Culture“.1017104001075298118146195222265293303
Výsledky1347104001074788123142187238276320
případové169310400107517897148190240289330374
analýzy2094104001074190131151191231274
byly2395104001075090111151
následně2573104001074990124143188239287332
konfrontovány425118001073884132155182228276303348388429476514
s9551180010733
dostupnými1004118001074996129157205253301339413431
doporučeními1451118001074896145193220267307349396414487505
a19721180010740
publikovanými2028118001074997146165183220266306347394432505524
poznatky.2568118001074997132180220246284326338
Vzhledem565132001074683132152196247291365
k9571320010738
anonymizaci1022132001074190139188227302321358400441460
dat,1509132001074990118134
auditnímu1670132001074189139158186235254328376
charakteru2073132001074089130157199237268311338387
práce2487132001075077119160203
a27171320010741
absenci2784132001074192425146001073478126166185
intervence63214600107196794136163207250298339381
do1036146001074997
péče1155146001075095136178
nebyl1355146001074993142182202
vyžadován1579146001074184123165214262303344392
souhlas1994146001073382130178197237271
etické228714600107447190130168211
komise2521146001073885159178211255
ani2798146001074189107
informovaný42516000107196790138165239287328369417456
souhlas901160001073381130178197237270
pacienta.1191160001075092132151194243269311327
Popis4251840015371135205245299
klinického7471840015374115156232273332406465538603
případu13721840015370131174244307377449
K4252020010746
nežádoucí499202001074995133177228278327369389
události9152020010749100143162212247277297
došlo12402020010750100134154204
na1472202001074991
dětském1591202001075095124160199244320
operačním19382020010749101148175218260310329405
sále237120200107347797143
u25412020010749
2měsíční26182020010745119165200219260425216001075069
kojenky522216001073988108154204243288
(3,583821600107246884130
kg)985216001073989113
připravované112621600107517999151179222264313355398448494
k16482160010739
plánované1715216001075171114163214256299349395
operaci21372160010750102148176219262281
tříselné244621600107295677111157177227273
kýly.2746216001073984105147159
Anesteziologickou4252300010753101145179208250287307355374423473491532569617665
péči1108230001074994135154
poskytoval1279230001075099133170213244291331373392
lékař1688230001071963102144170
v18762300010740
předatestační1934230001075076119169210237280313342384424472491
přípravě244223000107507796145172214254297
pod2756230001075099149
přímým42524400107507696169208282
dozorem727244001074997133180207250323
atestovaného1070244001074168110144173220260302350394442491
konzultanta.1580244001073886134171220238266308356383424440
Po565258001074590
úvodu671258001074888135184231
do918258001074996
anestezie1030258001074188132165193235272291334
byla1380258001074988107147
ordinována1543258001074874121140187235274315362402
intravenózní196125800107196693119160199241289337371420438
dávka2415258001074888127165207
paracetamolu2638258001074990116157197239425272001072869142190210257
ve698272001074184
výši798272001074184117135
26950272001074385
mg10512720010773122
(odpovídá1190272001072466112157203240258303348
doporučené1551272001074590136181207253290326372410
pediatrické1975272001074583128147191217242260297334371
dávce2359272001074590128164200
7,5257327200107414989
mg/kg26782720010771116146184228
pro425286001074571115
kojence).56028600107378199137184221257280292
V8772860010746
témže947286001072870144181223
okamžiku1194286001074887129203240259296345
začal1563286001073678119160179
operatér1766286001074898143169211238281307
provádět2097286001075077124164206255299327
perioperační2448286001074994121140188238283309351391440458
bezpečnostní425300001075095132182227268316365398427475494
proces945300001075077124165208241
(fázi121330000107234688125144
„Time‑out“).138330000107276485159203232282330359388415428
Anesteziologická18373000010753101145179208250287307355374423473491532569612
sestra,2475300001073478111140167209225
která2726300001073869111138179
byla425314001075089109149
paralelně600314001074991117159178222241289333
vytížena958314001074184116134171214262303
přípravou128631400107507796145172214254301349
farmakoterapie166131400107236592166207245292319362388430479499542
a22293140010741
sledováním229531400107345296146195235277325343417
perioperačního2737314001075095121140425328001074898143169211251299318368416
procesu,861328001075076124165207241288303
připravila118432800107507695145172213253273291332
paracetamol1535328001075092118160200243270312385434454
(o2008328001072469
koncentraci2097328001073885134174217265292319360401419
102536328001074483
mg/ml)26353280010773123156227246270
v4253420010741
objemu485342001074898117161235282
26787342001074486
ml889342001077493
namísto1002342001074889162181213242289
odpovídajícího1311342001074898147196237256305346365383423442492540
objemu1871342001074898117161235282
2,62173342001074459104
ml2293342001077392
(Obr.2405342001092686138168183
1).260734200109476626713420010716
Při56535600107457189
verbálním671356001074184110160201220268286359
hlášení1047356001074867107140184232251
sestra1314356001073478111140167208
uvedla:1539356001074788131181200240255
„Podávám1811356001072672118168209248290363
262190356001074486
mililitrů,“2293356001077392110129147166194220268283308
přičemž261835600107497695135177250287
oba425370001074796136
přítomní57737000107487493120165237284302
lékaři89437000107196299140165183
slyšeli109337000107335190122165183201
hodnotu1309370001074895144190238264311
„26“,1635370001072670111133142
kterou1793370001073767108134179226
pod2035370001074896145
vlivem219537000107405977117159231
probíhajícího2441370001074975121169188236276294312351368417464
Time‑outu304762001074161133176204253300327373
a3436620010740
kognitivního349162001073884132179197224242282329347396443
nastavení394962001074887119147187226268315332
na429762001074787
očekávanou439962001074787128165206245285332379426
dávku484062001074887126164210
interpretovali50666200107186591132158206232274301346385426444461
jako30477600107196098145
správných321676001073483110151191240279318366
26360776001074486
miligramů.371776001077492111130179205247320367382
V4123760010746
důsledku419376001074997129148192242280328
této45467600107277098144
divergence471576001074967108151178226270318359401
pozornosti514176001074998134181208257305339368386
nebyla304790001074892142181201242
včas331390001074180121155
odhalena349290001074898146187206250298338
záměna385590001073678152196244284
jednotek416490001071963113161209237279317
(mg450590001072496145
vs.46749000107417591
ml)479090001077392117
a4931900010741
pacientce499690001074991132150194242269308350
bylo537090001075089109157
podáno3047104001074998148188236284
celkem3347104001074082101138181254
2603617104001074486130
mg37621040010774123
paracetamolu,3901104001074990116158198240267308381429449496511
což4428104001074086121
představuje4566104001074976118168200229270309357376419
desetinásobné5002104001074892125169196215262303336384433481525
předávkování3047118001075078121172213254293341382425473492
(cca3566118001072463102144
743737118001074583
mg/kg)38371180010774125158198247270
(Obr.4134118001092687140171186
2).434611800109477144161180010716
Jednalo4459118001073176127176217237286
se4772118001073479
o48781180010748
typickou4953118001072871123142183222270319
chybu5299118001074189129180229
záměny3047132001073679152196244283
jednotek3346132001072063113161210237280318
v36801320010741
kombinaci3738132001073885159209228276317357376
s41301320010734
nesprávnou4181132001074892126175202244283332381429
konverzí4627132001073885133173216243281300
dávky4944132001074990129168211
na5172132001074889
objem,5277132001074898117161235250
potencovanou3047146001075099126169217257304344386434482530
kognitivním3597146001073886136184202230249290339358431
zkreslením4048146001073675103146180198242290309382
(expectation4450146001072465105155200241272313340359407456
bias).4925146001075069109143164177
Chyba3187160001075199139190233
byla3439160001074989110152
identifikována3610160001071969114163191211236257295344385427476518
lékařem4147160001071964103146174217291
bezprostředně4458160001074995133184212260294325352396447496541
po5018160001074999
aplikaci5136160001074191112132170213255275
při543016000107497797
kontrole3047174001073886135163191239260305
prázdné3371174001074978120158208257302
stříkačky.369217400107336391111152195237276319333
Operační40441740010760111157185227268317337
výkon4401174001074084124172222
byl4642174001074989110
urychleně4772174001074775119159208228273322367
dokončen5159174001074897137185235276319368
Obr.30472000012568126174198
1.3275200001255581
Grafické3404202001075582127152172212250290
znázornění3723202001073786133171217245293333382401
desetinásobné4154202001074787120160188208256304336382430479520
záměny4703202001073783158198247284
objemu5017202001074694114154229276
léčiva532320200107195999118158205
(Paracetamol)3047213001072466109135178216253280323395440459483
u35522130010745
pediatrického3619213001074685131149194221246265302339377424469
pacienta.4110213001074591129148186232258301318
Horní44502130010755100127173191
injekční466321300107196583122159195242260
stříkačka494521300107315783101139184221258302
znázorňuje52692130010736821281642082343047224001074691109147
ordinovanou3212224001074571114133179224262305352397443
dávku3672224001074691129166211
(2,6390122400107246378120
ml4039224001077190
=41462240010754
264218224001074181
mg),43162240010772117140154
dolní4487224001074691109156174
stříkačka467822400107315883101138183220256301
objem4996224001074591109147218
skutečně5232224001073167112138175212258296
připravený304723500107457189134160202240277323359
a34202350010745
aplikovaný3479235001074590109127163208245289335371
(263863235001072464103
ml3980235001077190
=40832350010754
2604151235001074181122
mg).42872350010771117139152
Obrázek44532350010758104130172208245282
demonstruje4748235001074684155200247276302328373391429
kognitivní5191235001073781127173191217235273319337
past3047246001074591121147
„číselné320724600107256279109146164210248
shody“,3469246001073176121167204230247
kdy3729246001073782119
sluchový386124600107314893131177222259298
vjem417324600107385593165
„26“4351246001072568107128
odpovídal4493246001074591136182219237282327346
očekávanému4852246001074583120156200238282328366437482
schématu,534824600107316811415230472570010771117142188204
avšak3267257001074583114158195
bez3478257001074684121
ověření3615257001074583120144181227245
jednotek3876257001071856102148193219256293
(mg4185257001072493138
vs.433925700107386986
ml)4441257001077190113
Obr.4253960012566121167189
2.632396001255481
Situační75839800107395782128173210256274
plánek1050398001074564109155193230
rozmístění1298398001072670104175194223249285331349
personálu1665398001074584110141186232277296341
a20243980010745
probíhajících2087398001074571115161179227272289308345363401447
procesů2552398001074571115153189221264
během2834398001074584130168240
vzniku3091398001073875121139176221
nežádoucí3330398001074685121165211256302339357
události.3705398001074591136154199229255273290
Schéma4012398001074077123161233278
ilustruje430739800107193782112138164209227265
kritický459039800107376482108126163199239
moment48463980010772117189227273298
divergence5162398001074564102139165208246293330366
pozornosti:425409001074591126169195242287317343361375
zatímco814409001073680106124195232275
u11044090010745
operačního1163409001074591130156198236281299346392
pole1569409001074591109148
probíhá1731409001074571115161179227272
proces2017409001074571115153190221
„Time-out“225240900107256181152190218265311337365
řízený263140900107264479116162198
operatérem,2843409001074591129155198224260286322394410
v32674090010738
anesteziologické3319409001074591129161187223260278324342387433452489525563
zóně3896409001073579126164
paralelně4074409001074591117159178216234280318
probíhá4406409001074672115161180227272
ústní4692409001074675102148166
ordinace4872409001074571114132178224261297
a51844090010745
příprava524340900107457189134160203241285
léčiva.42542000107195794112150194210
Šipky652420001073956101139178
znázorňují846420001073582127163206232278323341360
tok1222420001072670107
informací134542000107196587131157229274311329
a16914200010745
hlukové1752420001074765110147191229266
pozadí,2034420001074591126170215234249
které2299420001073765102128164
znemožnilo2480420001073581119191236270316334353398
efektivní289442000107386198135163181219266284
nezávislou3194420001074685122166204222251269314360
kontrolu3570420001073781128153178222241286
a38724200010746
uzavření3934420001074581125163188225271289
komunikační4240420001073781152198244262299343380426444
smyčky47004200010731101137173210249
(Closed-loop)496542000107247189134164201247274293338384430452