796
PŮVODNÍ4021200011151111173233294355388
PRÁCE4435200011151111174230285
/4746200011132
ORIGINAL4804200011158118151213244306367421
PAPER5250200011151107163217278
Selhání28433200973980100145184229248
bezpečnostních31083200974687122169210247292337369397442461497542
bariér36673200974585112131172199
v388332009738
prevenci39383200974673113152192237274293
medikačních424832009767108154174212252288333352388433
chyb46983200973681118164
v487932009739
perioperační49353200974587114133178224266293332369414433
péči53853200974587124143
|5584190011126
73565419001113986
/24418040010732
Anest25188040010752100145178207
intenziv274580400107196794136184221240282
Med.30468040010770115165181
2026;37(2):72-773246804001074487129171186230271291334356370412456481520564
/38558040010731
ANESTEZIOLOGIE39528040010753112155200245290342362425467527586607650
A46248040010753
INTENZIVNÍ4698804001071978123168227276296345405426
MEDICÍNA51458040010770114174195248268327381
www.aimjournal.cz4258040010765133201214257275349367415463490539579598614654693
process.42561001215790144190239278318339
The788610012149106156
absence968610012148105144194250295344
of133661001215584
structured144361001214074106162207242297329379436
verification190361001214897130154183209254303335358413469
of239661001215584
drug250361001215789145201
dose,2727610012157112151202221
units,2972610012155110134167207228
and3224610012148103160
concentration,340861001214598154199248304336368417449473528583604
lack403661001212371116162
of422261001215584
closed-loop433061001214468123162212270302327382438495
communication,484861001214599183266320376399444492525548603659679
and425750012148103160
failure60675001212978102125180212262
to88975001213387
perform997750012157108141174229261345
independent136375001212479136186243294350406457512545
verification192975001214897130154183209254303335358413469
before2419750012157108138193226275
drug271675001215689144200
administration2937750012148105188212267290329363395444476499554610
were3568750012174123156206
identified379575001212480131186219242271297348405
as422175001214887
key433075001214695142
contributing449375001214599154187219243299355388411466522
factors.503675001213079123159213246286307
Conclusion:425890012360116174220247305347374431490513
The967890012150108159
medication1155890012185136195218264314347370426483
error166789001215184118174207
primarily190489001215791115199248282306330378
reflected231189001213384114141193239275325384
a2724890012149
failure280289001212979103127182216266
of309889001215585
the321289001213490141
system338289001214089130164215299
of371189001215585
safety382589001214090120171205256
barriers4110890012158107140174198250283324
rather446389001213483116172224257
than474989001213490139195
an4973890012149105
individual510789001212480138162211235293349398422
mistake.4251030012183107146180228275324344
Effective794103001214978111161207242265313363
prevention1181103001215790140187236292324348403458
requires1664103001213382140194218250300339
a20281030012148
targeted2101103001213382114170220254303360
redesign2486103001213282140190229252308363
of2874103001215584
perioperative29831030012157108140164219276327360409441464513562
safety3569103001214089118168202251
processes3845103001215790144190239279318368408
with4277103001217497131186
systematic4487103001214088128162211294343375398443
integration4954103001212479111161217250298331354409465
of5443103001215584
pharmacotherapy4251170012157113161193277325370424457512562595644700747
control.1193117001214598154186219273298318
Key4251340012358108158
words:6001340012375131167225267291
medication9081340012183134191214259308340363418474
errors,1400134001215083116171204244265
perioperative16831340012157108141165220277328361409442465513562
care,2263134001214594126176196
patient24771340012157106138161212267300
safety,2795134001213988117168201251267
surgical3080134001214094127182206250299322
safety3420134001214089118168202252
checklist,36901340012145100150196242267290329363384
root4092134001213388143176
cause4286134001214594148188238
analysis,45421340012148104152175222262285324345
human49051340012156110194242297
factors.5220134001212978123158212245286307
Úvod4251840015378141206278
Medikační4252020010770115165184222264305353372
chyby823202001074189128178218
představují1067202001075077120170203233274314363382401
jednu1494202001071963114162210
z17302020010737
nejčastějších1793202001074893112152194227256299317350369409457
a22772020010741
nejzávažnějších2344202001074893112149191231273310359403422455473513562
příčin42521600107517999140159209
preventabilního662216001075079123165210260288330382402421471490542592
poškození12822160010750101136175224261305355374
pacientů1684216001075194136155201251278328
v20402160010741
perioperační2109216001075197125145195246293320364405455475
péči2611216001075197140159
[1].27982160010926719228892160010716
Prostředí425230001074571118151180206249299317
operačního759230001074897142169210250298317366415
sálu119023000107347594141
je1348230001071963
charakterizováno1427230001074088129155196234265307333353389436476517565613
vysokou2057230001074184117166204251299
časovou2373230001074081114162202249297
zátěží,2687230001073678105147184203218
paralelními425244001075194121165184230250300319395415
činnostmi,867244001074161110160210245275351371387
nutností1281244001075099128178228263293313
rychlého1622244001072772113162182228278328
rozhodování1978244001072775112163213264314356399449468
a24742440010742
intenzivní254424400107196896140190228249291342361
týmovou425258001072870145194234281329
komunikací,772258001073885159207255273311353394412427
což1217258001074086122
vytváří1356258001074184115159200227246
podmínky1619258001074999149222241289327370
pro2006258001074976123
vznik2147258001074079128146184
chyb2348258001074088127177
v25422580010741
ordinaci,2600258001074875123142190230271290305
přípravě42527200107507898148176219259303
i7562720010719
podání8022720010750100152193242262
léčiv1091272001071964106125167
[2].12862720010926739713812720010716
Pediatričtí1424272001074689140160201229256276317348367
pacienti1819272001075093134153198248275295
jsou2141272001071953102152
v23202720010741
tomto2388272001072876152179227
ohledu2642272001074999118163214263
zvláště425286001073680100140174202245
rizikovou68728600107274682102139187227274323
skupinou1027286001073371119169188236284332
vzhledem1377286001074079128147191241285358
k17532860010738
nutnosti1808286001074896124172221254283302
individuálního2127286001071967116135176195245292333352399418468516
dávkování2661286001074989129168215425300001074182130149
podle590300001075099149168211
hmotnosti,8183000010748122170197246294327356375390
používání1225300001074998147183202243285333351
různých1593300001072674111160198238286
koncentrací1895300001073885134174217265292318360400419
léčiv2330300001071963104123164
a25103000010741
omezené25683000010747121166203245294338
toleranci42531400107287494138165206254295313
k7583140010738
dávkovacím816314001074990129168215256297338356430
odchylkám1265314001074898139187226245283325399
[1].16843140010926698917713140010716
V5653280010746
posledních628328001075099133151195245293312352400
dvou1046328001074990137185
dekádách1249328001074993131173223264304352
byla1619328001074989108149
zavedena1786328001073678118161211255303344
řada2147328001072769118159
bezpečnostních2323328001075095132182227268316365398427476494534582
opatření425342001074898140167193236284303
zaměřených749342001073678152196221264312351391439
na1208342001074989
snížení1318342001073481100137179228246
výskytu1585342001074184118155198230278
nežádoucích1883342001074993130172221270318358377417465
událostí2369342001074897138157205238267286
v26763420010741
perioperační2737342001075095122141425356001074897141167209248296314
péči,755356001075094135153168
především939356001074975118167211251284302375
perioperační1330356001074994120139186236280306347387435453
bezpečnostní1799356001074994130180224265312360393422470488
checklist2303356001074087131172209229247280308
Světové2627356001074280122150196236278
zdravotnické425370001073685111153192240267316334374412455
organizace.900370001074875123164212230267309350392407
Skládá1327370001074179100140190230
se1577370001073478
ze1674370001073780
tří177337000107285574
na1867370001074889
sebe1975370001073478128173
navazujících2167370001074889129170208256275294334352392440
fází:2627370001072466103122137
„4253840010067
„Sign‑in“:565383001103784107158209238261312348367
probíhá947384001074975121170189238278
před1240384001074976117166
úvodem1422384001074788134183226299
do1736384001074996
anestezie1848384001074087130163191233269288331
za2195384001073577
přítomnosti228738400107497594121167240287334367395413
anesteziologa2716384001074087131164565398001072769105124171190238287326
a9073980010741
sestry;963398001073477110138164206222
zaměřuje1201398001073677149192217265283326
se1543398001073376
na1635398001074887
potvrzení1738398001074998124167193231273320338
identity2092398001071967110157184202229271
pacienta,2379398001074989129147190237263304319
místa2714398001077391123151192
výkonu,565412001074184122169218265281
souhlasu862412001073482130178197237270317
a11964120010740
kontrolu1253412001073885134160187234253301
anesteziologické1570412001074189133166195238275294342361409459478518556599
techniky2185412001072870111159207226263306
a25074120010741
vybavení.2565412001074083134175215258306324340
„4254260010067
„Time‑out“:565425001103882107186234266321374407448468
představuje1060426001075178122174208238280321371391436
krátké1523426001073968111139178222
pozastavení17724260010751102138181216246288329374423442
celého2242426001074184104149199249
týmu2518426001072872149198
bezprostředně2743426001075197135565440001075077124157187213256306354398
před990440001074976119169
kožním1186440001073885121170188262
řezem;1474440001072769107150223238
slouží1738440001073453101149186205
k19694400010739
finální203444000107234391132151199217
verbální2278440001074084110161202221269288
verifikaci2592440001074184111130154174212254295313
pacienta,565454001075092132151195243270311327
plánovaného919454001075069110158207247289337381430478
výkonu,1424454001074084123170219266282
antibiotické1732454001074189116135185204252280299339377420
profylaxe2178454001075077124149192212253293336
a25404540010741
předpokládaných260745400107507712017022026956546800107385999149189237276316364
kritických94846800107386686114133173211254293341
momentů13094680010774122196241289315363
operace.1692468001074898143169211252294309
„4254820010067
„Sign‑out“:565481001103785108160212242294346378418437
následuje1018482001074889122140184234281300343
před1378482001074976118168
odjezdem1563482001074797116160197245289362
pacienta1941482001075091132150194241268309
z22674820010736
operačního2319482001074898143169210250298317366415
sálu;275048200107337594141155
zahrnuje565496001073782132159210260280326
revizi919496001072772115135174194
provedeného1141496001075180129171216268314364411461511
výkonu,1681496001074287127177227277293
kontrolu2003496001073988139167195244265315
počtu23464960010751102145177227
nástrojů2601496001075092127158186235255304
a5655100010741
materiálu6265100010773114141184210229270289336
a9825100010741
instrukce1042510001071967100129156204242281324
pro1386510001074976123
pooperační1529510001075099148198243269311351399418
péči1967510001074994135154
[3].21415100010926729522345100010716
Tyto565538001074175105150
nástroje731538001074787119147173219237280
vedou1026538001074082131178225
ke1267538001073779
zlepšení136153800107365598146178221268286
týmové1662538001072869142189229271
komunikace1948538001073884156202249267304345384425
a23895380010740
jsou244553800107195097144
spojovány2605538001073381129147194233273425552001074885
s5265520010733
poklesem575552001074997135154197230273346
chirurgických936552001074087105131178204251269308345387426473
komplikací1424552001073884157205224242279320360378
a18185520010740
chyb1874552001073986124173
[4].20635520010925689121535520010715
Jejich218455200107317492110149196
role239655200107267291134
v25465520010740
prevenci2602552001074975117157199246286304
medikačních4255660010774118168187224267307355374414462
chyb907566001074088127177
však1105566001074074116154
zůstává1279566001073785118147188228269
méně15695660010773118166210
jednoznačná1799566001071963113161210245294335375423464
a22835660010741
v23455660010740
literatuře240656600107193765108134176203251277320
není2746566001074993141159
systematicky425580001073475109138180254294322340381419461
popsána906580001075099149183224273313
[5].12395800010926709513335800010716
Dosavadní5655940010760110145189230273324374394
literatura98659400107203969113140184212262289332
se1346594001073480
převážně1454594001075179123166209247298343
zaměřuje1825594001073781157203229279299345
na2198594001074991
incidenci2317594001071969111131181227277319339
medikačních26835940010776122174193425608001073881122171190231280
chyb,731608001074190129180195
identifikaci953608001071969113162190209233253292335376395
rizikových137560800107274683103141189230274314363
léčiv1765608001071964106125166
a19586080010741
hodnocení2026608001074998149198247289332381400
jednotlivých2452608001072064115164213241260279321365405454
preventivních425622001075078122163207256284303345395414455503
opatření,9556220010749100142170197241290309324
jako1306622001072061100148
jsou1481622001071953102151
standardizace1659622001073464106155205246273322342379422463507
přípravy219362200107507797147175217258302
léčiv,2522622001071964106124166178
dvojí2727622001074991140159178
kontrola425636001073885134161188235254295
či738636001074059
elektronická815636001074463107145176203250298317357395437
podpora1271636001074999149198247274316
ordinací1605636001074875123142190230271290
[6].19136360010926709520066360010716
Méně20406360010770114162206
pozornosti2265636001074999134181208257305339368387
je2670636001071963
však2751636001074175116154
věnováno425650001074286135185227269319369
otázce,821650001074977120158198242257
zda1106650001073786128
stávající1262650001073464107147190210229271290
perioperační1579650001075197125145194246292319362404453473
bezpečnostní2079650001075197135187233276325375409439489509
procesy2615650001075178127169213248290
skutečně425664001073472122150194236285329
fungují781664001072474123173222241260
jako1068664001072061100148
účinné1243664001074990109157206251
bariéry,1521664001075193120140185212256268
které1816664001073870113140184
dokáží2027664001074999138181219239
odlišit2293664001074899119138171190218
bezpečné2538664001075196134186231273322367
a4256780010741
rizikové48667800107264582101139186227270
jednání776678001071963113161201249268
ještě106467800107196396125168
před1251678001075077120170
realizací1440678001072770110129147184226267285
chyby.1745678001074088127177216228
Z5656920010748
pohledu629692001074998146164208257304
moderní9486920010774122171214240288306
teorie1270692001072869118144163206
bezpečnosti1491692001075094131180225265312360393421439
není1946692001074892139157
klíčovou211969200107385875114160200247294
otázkou,2429692001074774115151189236283298
proč2743692001074976122162
jednotlivec425706001071962112159207233252270310352393
pochybil,834706001074998138185223273291310324
ale1174706001074059102
zda1292706001073683123
byl1431706001074988107
systém1554706001073374107135177250
navržen1820706001074888127153191233281
tak,2116706001072869106123
aby2255706001074190128
chybě2399706001074087125175219
dokázal2633706001074997134176213254273
aktivně425720001074178108127167215259
zabránit.700720001073677126153194241259287302
Tento1018720001074280127153199
přístup123372000107507694126155202251
vychází1500720001074083122169209246265
z17807200010737
modelu18327200010774122171215233280
„Swiss2128720001072668130149181214
cheese“2357720001074188131176209252278
(model2651720001072494142192235254
švýcarského425734001073375117156197223257293336384431
sýra)872734001073374101142163
autora1051734001074087115161187228
Jamese1295734001073171144187220264
Reasona,1574734001074689129162209257297313
který1902734001073868110136179
popisuje2096734001075098148166198245263306
bezpečnostní2418734001075094130180224265312360393421469487
systém425748001073373105133174246
jako68674800107195894140
soustavu841748001073380127159186226265312
vícevrstvých116774800107415998139178204237265307349387434
bariér,1615748001074990115133175201211
z18417480010736
nichž1892748001074765104150186
každá2092748001073879115161201
obsahuje2307748001074896128169215261279322
latentní264374800107195884126172198245262
slabiny42576200107335191140159206243
(„díry“).684762001072452101119144187215240252
K9527620010745
poškození1012762001075098130168214249291338356
pacienta1383762001075091131149191239265306
dochází1704762001074996137184224260279
tehdy,1998762001072870117166205216
když2230762001073885125163
se2408762001073477
tyto2501762001072769100145
slabiny266276200107335191140158206243
v4257760010741
jednotlivých488776001071962112160208234253271312354394441
vrstvách951776001074168102130173214254302
náhodně1275776001074888136184234281325
seřadí1622776001073477103144193211
a18557760010741
umožní19187760010748121169204253271
průchod2211776001075076124164211259309
chybného2542776001074088126176224268316363
postupu3047188001075098131160208257304
celým3375188001074082101141215
systémem3613188001073475108137179252296369
[7].40061880010926729941021880010716
Pokud4141188001074691130177226
bezpečnostní4391188001075094131181225266313361394423471489
bariéry4904188001074991117135179205247
nerozlišují5175188001074892118165199219236269315334352
mezi30472020010774118154173
správným3239202001073483109150190238276350
a36092020010740
nesprávným3669202001074891125173200241280329367441
postupem,4129202001075099132160208257301375390
stává4538202001073462103142183
se4741202001073377
vznik4837202001074179127145183
chyby5039202001074088126176215
předvídatelným52732020010749761181682082273047216001074989116158177224262336
důsledkem3404216001074996128147190240277320393
nastavení3818216001074888121150190230272320338
procesu4177216001075076123164206239286
[8].44842160010926709345752160010716
Analýza46112160010753101141160199238279
této491121600107287097144
události5075216001074897137156204237265284
byla5379216001075089108149
proto3047230001075076123150196
vedena3258230001074184133177225265
v35392300010740
souladu3595230001073482129148188237284
s38942300010734
principy394423000107507695142182200249288
„Just4248230001072658106138167
Culture“4430230001075297116143191217259285
(kultura4731230001072462110128156203229270
spravedlnosti).5017230001073482109150189232281300347395428457475498510
Tento3047244001074280128154200
koncept3263244001073885133173215264291
zásadně3570244001073678111152201248292
mění38782440010773117164183
pohled4076244001075099147165209258
na4350244001074889
bezpečnost4454244001075094131181225266313361394423
v48932440010740
medicíně49492440010774118167185225243291334
tím,5299244001072846119134
že5449244001073679
se3047258001073477
odklání3140258001074897135155195242261
od3416258001074898
tradičního353025800107275495144162201249267316364
hledání3910258001074867110160200247265
individuální4191258001071966115133174193242288329347394412
viny4619258001074160107145
a47802580010741
trestání483725800107275496129158198246264
(tzv.511725800107244988131143
„blame527525800107277796136209253
culture“).3047272001073985103129175200241266291303
„Just3364272001072657103134162
Culture“3540272001075095112139185209251276
vytváří3830272001074081111153193217235
prostředí,4079272001074975120152179204245293311324
ve4418272001074081
kterém4513272001073867108133174245
je4772272001071961
jasně484827200107185789135177
rozlišeno5039272001072671105123140171213260306
mezi53592720010773115151169
lidskou304728600107193684115152197244
chybou3306286001073986123172219266
(neúmyslným3587286001072368110157228265298316362399472
uklouznutím4073286001074884103150197232280326353370442
v45302860010740
dobře4584286001074996144170211
navrženém4810286001074787125151188229276319390
procesu),5215286001074975120160201234279300312
rizikovým304730000107274784103142190231275350
chováním3424300001074190139180222271290364
(např.3815300001072471112162189200
vědomým4041300001074285136185261300376
obcházením44433000010749100142191232270313362381456
bariér)4925300001075193120140184211234
a51853000010742
hrubou5253300001074976125175225274
nedbalostí.3047314001074994145195237256305339368387403
Cílem347631400107537192137211
není3714314001074994142161
pouhé39013140010751101150198243
formální4170314001072473100175217236284303
zbavení4499314001073788130170214263282
jednotlivce4807314001072064115164213240260278320360403
viny,5236314001074161110149160
ale5423314001074160105
hloubkové3047328001074866113161209247293333375
pochopení,3437328001075098138185233282326373391405
proč3858328001074975121162
se4035328001073377
v41273280010740
daném4183328001074888135179251
kontextu4449328001073885132158200239269316
zdálo4780328001073683123141189
chybné4984328001074087125174222265
jednání5265328001071962111158198245263
aktérovi3047342001074178109151177223263282
jako334834200107195997144
logické3510342001072067117135175212255
a37843420010741
správné,3843342001073483109150190238282296
a41583420010741
následná4218342001074888121139183232280320
oprava4557342001074897124165204246
systémových4821342001073475108137179252300340382422469
nedostatků,53093420010748921421903047356001073462103130167215230
aby3296356001074190129
se3443356001073478
zabránilo3540356001073678127153194242260278326
opakování3885356001074897139176223263304352370
události4274356001074796137155203236264283
jiným457635600107193784122197
pracovníkem4791356001075077118158204244292311350392466
[9,527635600109266985
13].537935600109468610954863560010716
Cílem318737000107527193138213
této3427370001072872100148
práce3602370001075178121163206
je3835370001072065
proto3927370001075078126154202
analyzovat4156370001074291133152193233281322365393
funkčnost4576370001072474123162202251301335365
perioperačních4968370001075196124144193244290317360401450469510560
bezpečnostních3047384001075198137189236279329379414444495514556606
bariér,3681384001075195122143188216229
zejména3937384001073882102178224275317
procesu4282384001075179128171215251300
„Time‑out“,460938400107286789165211241294344373405416
na5052384001075092
podkladě51723840010751103155194216258310355
systematické3047398001073476111141185260302330349390429473
analýzy3548398001074191132152193233277
reálné3852398001072771113132181226
medikační41063980010775120171191229273314364383
chyby4516398001074190130181222
u47653980010749
dětského4841398001075095123159198242291341
pacienta5209398001075193135154199249276319
a30474120010741
konfrontovat3108412001073885134157185232280307354394436463
tato359141200107276996142
zjištění375341200107365675107136178226245
s40184120010733
dostupnou4071412001074997131160208257306354402
odbornou4493412001074898148197224273321369
literaturou.488241200107193765108134176203251278325373389
Metodika30474360015398159212277349391467531
/36014360015345
Způsob36684360015372142215270336405
zpracování40964360015355127187250308373437500576617
Práce3047454001074571113153196
má32634540010774114
charakter3398454001074088129155197235265308334
původní3753454001074998139186236284303
retrospektivní407645400107277097124171205254299337368387428477495
analýzy4592454001074189129148188227270
kvality4882454001073982124143161189232
péče5134454001075095136178
doplněné53334540010749971471673047468001074892140184
cílenou325246800107405879123171220268
rešerší3540468001072770103147174208226
odborné3786468001074898148197224273317
literatury.412346800107193766108135176203251278321333
Cílem447646800107517090134208
bylo4704468001075089109157
propojit4881468001075077124174223242261289
současné5190468001073482130171212245293337
poznatky30474820010751101137187229257296340
v34144820010742
oblasti34834820010749100120162196226246
prevence3756482001075078122164208258299343
medikačních41264820010775120172191230273315364383424473
chyb4627482001074190129181
s48354820010734
detailní4897482001074995123166185204253273
analýzou5197482001074191132152193233281331
funkčnosti3047496001072473121158198246294328357375
bezpečnostních3442496001075095132182227268316365398427476494534582
bariér4044496001075091118137181207
v42714960010741
konkrétní4331496001073886134172200243271320338
klinické468949600107385877125143184221264
situaci.497349600107345280128169209228244
Podkladem3187510001074695147186208250302348424
pro3639510001075180129
případovou3795510001075280100151195246296339388438
část4261510001074184119150
byla4438510001075293114156
analýza4622510001074292134154196237281
kořenových4931510001073988116161211261303348390440
příčin5399510001075179993047524001074059106
(Root3179524001072369117166193
Cause3397524001075293141174218
Analysis,36405240010753101142161201235253285301
RCA)3967524001074597151174
závažné4166524001073779119160197246290
medikační44815240010774118168187225267308356374
chyby4880524001074088127177217
u51225240010748
dětského5195524001074993120155193236284332
pacienta3047538001075193135154199248276318
v33935380010741
perioperační3461538001075197124144193245291318361402451470
péči,3959538001075096138158173
provedená4160538001075078126168212263308358399
v45875380010741
souladu4655538001073484133153194245294
s49765380010734
mezinárodně50375380010775121159179228270297345396446491
doporučovanými3047552001074998149199227276317364405447496535610629
postupy37035520010750100134164213263303
analýzy4033552001074190131150191230274
závažných4334552001073780120162200249288328377
nežádoucích4738552001074994131174224273322363382423472
událostí5237552001074898139159208242271290
ve3047566001074185
zdravotnictví3158566001073786112154194242270319338378409453473
[10].365756600109266911213737935660010716
Analýza38355660010753102143162203242285
byla4146566001075090110151
provedena4324566001075077125165209259304353394
v47445660010741
rámci4812566001072769143184203
standardního5041566001073463105154204245271320369387438487
systému3047580001073475109138180254301
řízení337158000107264582125173192
kvality3585580001073882123142161189231
a38395800010741
bezpečnosti3902580001075095132182227268316365398427446
zdravotnického4370580001073785111153193240267316334375413456504552
zařízení4945580001073678105124160203251270
nezávislým52375800010749931301722122312643047594001071959134
multidisciplinárním32075940010774122140168187237255288329347397417435483524550599618691
týmem,3925594001072770145189263278
vedeným4230594001074084134178226265339
pracovištěm4596594001074976118159205246265298327369443
řízení506559400107274682125174192
kvality,5284594001073882123142161189231243
organizačně3047608001074875123164212230267309350398442
odděleným3509608001074798147191210254302341415
od3944608001074898
klinického406260800107385977125144184222265313361
provozu.4443608001075077124164212247296312
Tento4775608001074280128155202
způsob4997608001073686134167216266
vedení5283608001074084134178226244
analýzy3047622001074087126144183221262
umožnil33256220010747118165200247265283
nezávislé3623622001074790126167206224256274316
hodnocení3955622001074794143189236276317364382
události4352622001074795134153199232260278
bez4645622001074992128
vazby4789622001074080116165203
na5007622001074887
hierarchické5109622001074865108133174199237283301340377418
struktury304763600107346389138176206254281324
perioperačního3391636001074994121140188238283309351391439458508556
týmu3967636001072871145193
a41796360010741
bez4240636001075095132
rizika439263600107264582101139181
konfliktu4593636001073885134157180198236267315
zájmů.492863600107367897170218233
Cílem318765000107517091134208
RCA3413650001074697151
nebylo3582650001074993142182202250
hodnocení3850650001074896147195243284327375393
individuálního4261650001071967117135176196245292333352400418468517
pochybení,4796650001074998140188226277322370388403
ale5217650001074160104
identifikace533965000107196811216030476640010728477191129172213256
systémových3329664001073476110139182256305346390430478
faktorů,3834664001072366104135182209258274
selhání413466400107347998146187236255
procesních4415664001075077125166209243292310351399
bariér4841664001075092118138182209
a50766640010742
návrh5144664001074990130157207
preventivních53776640010750771213047678001074184132158177218267285325373
opatření3437678001074898139166193235283302
v37556780010741
souladu3812678001073482130149189239286
s41146780010734
principy416567800107497695143183202251290
„Just4472678001072659106139168
Culture“4656678001075298116144192218261288
a49606780010741
moderní50186780010773122171215242290309
teorií5343678001072871119146165184
bezpečnosti3047692001075095132182227268316365398427446
[11,3513692001092669106121
13].365369200109468711037616920010716
Data3187706001075899126167
použitá3380706001075099147184203231273
pro3678706001075077124
analýzu3828706001074189130149189228276
zahrnovala4130706001073678127153202250290332351391
zdravotnickou4547706001073785111153193240267316334375413460508
dokumentaci,5081706001074997136184257302350377418304772000107416076
časovou3150720001074082116166207255304
osu3481720001074983131
události,3639720001074899140160209243273292308
strukturované397472000107346391140179210259286334375418467512
rozhovory4513720001072775111160210251299327371
se4911720001073479
zúčastněnými5017720001073686127169203233282327376415491510
členy3047734001074059103151189
perioperačního3258734001075095121140188238283310351392440458508557
týmu3836734001072871145193
a40507340010741
interní411273400107196794137163212230
předpisy4364734001075076119169219238271312
upravující4697734001074897124166206254273292332350
perioperační5069734001075094121140188238283310351392440458
bezpečnostní3047748001075095132182227268316365398427476494
proces.3558748001075077124165208241258
Analýza38337480010753101142161201239282
byla4132748001074989109149
provedena4298748001075077124164207257302350390
podle4705748001075099149168212
standardizované4934748001073463104152202242269317336372419460501549593
metodiky30477620010774118146192243261299342
RCA3415762001074597151
se3592762001073478
zaměřením3696762001073779153197222265313332405
na4128762001074888
lidské424376200107193786119157200
faktory,4469762001072466104135181208251263
komunikační4758762001073885160207255274311354394442461
procesy5245762001075077124165207241282
a30477760010741
funkčnost3108776001072372120158197245294327356
bezpečnostních3484776001075094132182227268316364398427475494534582
bariér4086776001074991117137181207
[9,431377600109267086
12].441877600109468611045267760010716