PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Arginin‑vazopresin u dárců orgánů s diagnózou smrti mozku: patofyziologické zdůvodnění, mezinárodní doporučení a praktický postup | 109 / Anest intenziv Med. 2026;37(2):106-110 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz vazopresorické podpory. AVP je preferovaným řešením u hemodynamicky nestabilního dárce, protože kombinuje vazokonstrikční efekt a kontrolu CDI. Samotný AVP však nemusí vždy zajistit plnou kontrolu polyurie; v takovém případě lze zvážit kombinaci s DDAVP. Praktické odlišení situací, kdy preferovat AVP a kdy DDAVP, shrnuje Tabulka 3. Praktický bedside algoritmus pro zavedení AVP Současné strategie lze pragmaticky sjednotit do následujícího sledu kroků: korekce hypovolemie; identifikace a léčba CDI; zavedení AVP při přetrvávající vazoplegii nebo současné hemodynamické nestabilitě; a postupná deeskalace katecholaminů po stabilizaci perfuze. Indikací k zahájení AVP jsou zejména vazodilatační hypotenze po optimalizaci volemie, kombinace CDI a hemodynamické nestability nebo potřeba snížit vysokou adrenergní zátěž při pokračující podpoře noradrenalinem. Ukončení léčby AVP je vhodné při stabilní hemodynamice bez vysokých dávek katecholaminů nebo při kompenzovaném CDI. Dávku je vhodné snižovat postupně za současného sledování návratu polyurie, vzestupu natremie nebo poklesu MAP. Preferovaným režimem je kontinuální nízkodávkovaná infuze 0,5–2,4 IU/h. U rychlé dekompenzace lze podle lokálního protokolu zvážit 1 IU i. v. bolus následovaný kontinuální infuzí 0,5–2,4 IU/h. Při již probíhající léčbě noradrenalinem je vhodné po stabilizaci MAP zahájit postupné snižování dávky katecholaminu. Během rychlé titrace nebo kombinace s další vazopresorickou léčbou je nutné sledovat známky nadměrné vazokonstrikce, zhoršení periferní perfuze, vzestup laktátu, arytmie a případně i známky regionální ischemie. Praktický bedside protokol shrnuje Tabulka 4. Diskuze Vybraná doporučení se liší především v tom, zda je AVP chápán jako lék první volby, nebo jako časně přidávaná adjuvantní léčba. Tato variabilita neodráží neúčinnost AVP, ale spíše odlišný výchozí algoritmus a omezenou kvalitu dostupných klinických dat. Většina důkazů je observačního charakteru, a proto je nutné vyhýbat se nadsazeným závěrům o dopadu AVP na dlouhodobé výsledky transplantací [4–8]. Z praktického hlediska je užitečné rozlišit alespoň tři základní hemodynamické fenotypy dárce. 1. Vazoplegie + CDI + hypotenze: zde je AVP nejlogičtější volbou, protože současně zlepšuje tlak i diurézu. 2. Vazoplegie bez zjevného CDI: AVP lze zvážit při vysoké potřebě katecholaminů nebo nedostatečné odpovědi na noradrenalin. 3. Izolovaný CDI při stabilní hemodynamice: v této situaci je obvykle vhodnější DDAVP. Takto členěný přístup je praktičtější než univerzální doporučení jednoho léku pro všechny DBD. Současně je třeba zdůraznit, že léčba nesmí být vedena pouze podle hodnoty MAP. Skutečným cílem je perfuze orgánů, tedy stabilní diuréza bez progresivní hypernatremie, akceptovatelný laktát, dobrá periferní perfuze a přiměřená potřeba tekutin. AVP je proto vhodné chápat jako součást širší strategie donor managementu, nikoli jako izolované řešení hypotenzního čísla. V tomto kontextu se AVP jeví jako patofyziologicky konzistentní a pragmaticky využitelný nástroj. Jeho optimální postavení v algoritmu však nadále vyžaduje kvalitnější prospektivní data a případně i další debatu o začlenění do českých doporučených postupů. Tab. 2. Praktické prahy pro diagnostiku a léčbu centrálního diabetu insipidu u dárce po smrti mozku Oblast Praktické prahy (orientačně) Co udělat hned Co monitorovat / rizika Polyurie typicky > 3–4 ml/kg/h nebo > 200–300 ml/h zahájit průběžnou náhradu volné vody; zhodnotit hypovolemii; myslet na CDI Bilance tekutin po 1 h, hemodynamika, dynamické parametry perfuze Moč nízká specifická hmotnost nebo nízká osmolalita stabilní dárce → DDAVP; nestabilní dárce s vazoplegií → AVP diuréza, Na+/K+, riziko přetížení tekutinami Sérum Na vzestup Na+, často > 145–150 mmol/l; cílit < 155 mmol/l korigovat deficit volné vody; volit hypotonické roztoky dle stavu trend Na+ každé 4–6 h, rychlost korekce Sérum osmolalita > 300 mOsm/kg a/nebo stoupá léčit CDI a současně rehydratovat; neřešit jen Na+ bez náhrady ADH osmolalita, acidobáze Hemodynamika hypotenze nebo vazoplegie + polyurie časně zahájit AVP jako dvojí zásah: tlak + diuréza MAP, perfuze (laktát), periferie/ischemie Odpověď pokles polyurie + stabilizace Na/MAP redukce DDAVP/AVP + úprava tekutin; prevence hypo-/hypernatremie diuréza, bilance, Na+, známky nadměrné vazokonstrikce Legenda: CDI – centrální diabetes insipidus; DDAVP – desmopresin; AVP – arginin‑vazopresin; MAP – střední arteriální tlak. Tab. 3. Praktické odlišení situací, kdy preferovat AVP a kdy DDAVP Klinická situace Preferovaný lék Racionální důvod Praktická poznámka Hemodynamicky nestabilní dárce s vazoplegií a CDI AVP kombinace V1a vazokonstrikce a V2 antidiuretického účinku obvykle časné zahájení kontinuální infuze Hemodynamicky nestabilní dárce bez zjevného CDI, ale s vysokou potřebou katecholaminů AVP catecholamine‑sparing efekt a stabilizace cévního tonu po stabilizaci zahájit postupnou deeskalaci NA Hemodynamicky stabilní dárce s izolovaným CDI DDAVP cílená náhrada ADH aktivity bez významného vazokonstrikčního účinku vhodné zejména při polyurii a hypernatremii bez hypotenze Přetrvávající polyurie navzdory AVP při stabilizovaném tlaku AVP + DDAVP samotný AVP nemusí plně kontrolovat polyurii u každého dárce nutná těsná monitorace diurézy a natremie Legenda: CDI – centrální diabetes insipidus; DDAVP – desmopresin; AVP – arginin‑vazopresin; NA – noradrenalin.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=