NOVÁ DOPORUČENÍ / NEW RECOMMENDATIONS Prevence vzniku ventilátorové pneumonie – souhrn aktuálních doporučení 114 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2025;36(2):110-119 / www.aimjournal.cz v obturační manžetě může dostat do dolních dýchacích cest a vést ke sníženému riziku rozvoje VAP. SSD je nepostradatelnou součástí mnoha komplexních balíčku prevence VAP a souhrnných doporučení [5, 6, 12, 25, 28, 29, 30, 31, 32, 33]. Jako efektivní metoda proti rozvoji VAP byla potvrzena několika studiemi [34, 35, 36, 37, 38, 40, 41]. K odsávání sekretů ze subglotického prostoru slouží speciální TR, které jsou opatřeny odsávací hadičkou umožňující napojení kontinuálního sání nebo použití intermitentní techniky odsávání sekretů. V několika studiích je popisován pokles výskytu VAP téměř na nulu související se striktním dodržováním balíčku prevence VAP, který zahrnuje nepřetržité odsávání ze subglotického prostoru [2, 3]. Také při použití intermitentní techniky byl popsán příznivý vliv na snížení výskytu VAP [31, 37, 40, 44, 45]. Na základě těchto výsledků, lze doporučit obě tyto techniky [46]. Frekvence odsávání při intermitentní technice není jednoznačně určena. V několika studiích je popisována frekvence sání minimálně 1× za hodinu [37, 45]. Je doporučováno využití těchto speciálních kanyl zejména u pacientů vyžadující UPV delší než 48–72 hod [18]. SSD je spojováno i s celkovým zkrácením doby UPV [37, 39, 40, 41]. V každém případě je ke snížení celkové doby UPV zapotřebí využití více preventivních technik než jen samotné SSD [47]. Měření tlaku v obturační manžetě endotracheální kanyly Optimální tlak v obturační manžetě minimalizuje zatékání sekretu hromadícího se nad obturačním balonkem do dolních dýchacích cest. Měření tlaku v obturační manžetě je jedním ze základních preventivních prvků, který může snížit mikroaspiraci a tím snižovat riziko rozvoje VAP. Obvykle se doporučuje [6, 12, 28, 29] udržovat tlak v obturační manžetě v rozmezí 20–30 cmH2O, s kontrolou nejlépe po osmi hodinách, vždy před péčí o dutinu ústní a před manipulací s pacientem. Někteří autoři upozorňují na možnost snadného vychýlení tlaku v manžetě mimo cílový interval v závislosti na změně polohy těla. V praxi je tak výhodnější používat užší rozmezí 25–30 cmH2O [48, 49]. Z hlediska udržení konstantního tlaku může být výhodné používaní zařízení k automatické regulaci tlaku, přestože jeho použití signifikantně nesouvisí se snížením výskytu VAP [50]. Poloha v polosedě Metaanalýza 8 randomizovaných studií ukázala signifikantní snížení VAP při ukládání pacienta do polohy v polosedě, vliv na délku umělé plicní ventilace a mortalitu pacientů však nebyl prokázán [48]. Poloha vleže podporuje aspiraci, proto je u pacientů na UPV, zejména u pacientů s enterálním podáváním stravy nasogastrickou sondou, vhodné udržovat horní polovinu těla ve zvýšené pozici až 45o [51]. Tvůrci systematického přehledu [52] tuto pozici doporučují pouze jako preferovanou s nezbytnými omezeními, skupina dalších odborníků doporučuje zvýšit horní polovinu trupu do polohy 20–45o, pokud možno nejlépe více než 30o, pokud tato poloha nepředstavuje pro pacienta žádné riziko, není v rozporu s jinými ošetřovatelskými úkony, lékařskými intervencemi nebo přáním pacienta [53]. Přes zařazení polohy v polosedě do řady preventivních balíčků [31, 43, 53, 54, 55, 56, 57], je síla důkazů stále nízká. Jiní autoři [59, 60] zkoumali vliv polohy v polosedě na vývoj dekubitů, aspirace a výskyt gastrointestinálního refluxu. Došli k závěru, že žádný z pacientů nevykazoval známky projevů dekubitů. Použití zvýšené polohy hlavy a horní poloviny těla min. 30o a více je současně výhodné pro snížení objemu ústní sekrece, refluxu a aspirace během podávání enterální výživy do žaludku. V literárních přehledech a doporučeních je tato poloha tedy navrhována zejména u pacientů s enterální výživou [5, 6, 25, 28, 32, 33]. Vhodné je také používat zařízení na sledování úhlu zvýšené polohy horní poloviny těla [12]. Je‑li poloha 30–45o použita po odsávání z dýchacích cest po dobu alespoň 30 minut, může vést ke zlepšení oxygenace a ventilace [61]. Tracheální rourky – vliv použitých materiálů Častým cílem studií je najít optimální druh TR, která by co nejvíce minimalizovala mikroaspiraci a vznik biofilmu. Několik studií, projektů a randomizovaných kontrolovaných studií se touto problematikou zabývá a téměř všechny doporučují použití TR s polyuretanovou těsnící manžetou [62, 63, 64], uvádějí však že důkazy nejsou dostatečné a prevence mikroaspirace nezávisí jen na materiálu těsnící manžety. TR s ultratenkou polyuretanovou manžetou je přesto součástí několika doporučení, balíčků a přehledů strategií prevence VAP [5, 6, 12, 29, 33]. Potahované ETK (např. stříbrem) nejsou rutinně doporučovány pro omezené důkazy, které by potvrzovaly snížení rizika VAP [63, 65]. Lze je použít u vybraných pacientů v souvislosti se snižením vzniku biofilmu uvnitř kanyly, jejich klinický přínos je nejasný [5, 6, 12, 25, 28]. Z posledních výsledků studií tak vyplývá, že nebylo prokázáno jednoznačné snížení VAP při používání ETK s polyuretanovou těsnící manžetou, ani kanyl potahovaných stříbrem [18]. Provedení časné tracheostomie S ohledem na příčinu vzniku VAP související se zajištěním vstupu do dýchacích cest, je doporučeno v případě předpokladu dlouhodobé UPV včas zvážit provedení tracheostomie. Metaanalýza 17 randomizovaných studií prokázala, že provedení časné tracheostomie (do 7 dní od intubace) vede ke 40 % snížení VAP, zkracuje dobu UPV a pobyt na intenzivní péči, nebyl prokázán efekt na mortalitu pacientů [66]. Péče o okruh ventilátoru Autoři recentní metaanalýzy [67] došli k závěru, že časté výměny okruhu ventilátoru byly spojeny s vysokým rizikem VAP a doporučují, že výměna okruhu by měla proběhnout jen v případě poškození či znečištění a u každého nového pacienta, což je zahrnuto také v řadě doporučení [5, 6, 12, 28, 33]. Současně je důležité co nejvíce minimalizovat rozpojování dýchacího okruhu a minimalizovat tak pokles tlaku v dýchacích cestách [12, 54, 68]. Pomůcky k ventilátoru určeny k opakovanému použití by měly být po použití sterilizovány nebo dezinfikovány, popřípadě oplachovány sterilní vodou [25, 54]. Způsob zvlhčování vzduchu v dýchacích cestách U všech invazivně ventilovaných pacientů je nutné využít některou z metod zvlhčování vzduchu v dýchacích cestách. Výhoda použití vyhřívaných zvlhčovačů dýchacích cest (HH, heated humidifiers) nebo výměníků tepla a vlhkosti (HME, heat and moisture exchanger) vzhledem k prevenci VAP není ve všech studiích jednoznačná [69, 70, 71, 72]. Žádná z uvedených metod nevykazuje významnou výhodu s ohledem
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=