NOVÁ DOPORUČENÍ / NEW RECOMMENDATIONS Prevence vzniku ventilátorové pneumonie – souhrn aktuálních doporučení 112 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2025;36(2):110-119 / www.aimjournal.cz b) sekundárně endogenní: Před vznikem těchto infekcí je kolonizován gastrointestinální trakt potenciálně patogenními mikroorganismy a druhotně pak oblast dýchacích cest, může se z epidemiologického hlediska jednat o infekce endogenní i exogenní. c) exogenní: Vzniká zavlečením potenciálně patogenních organismů od jiného zdroje přímo do dolních dýchacích cest [8]. Exogenními zdroji jsou většinou aerosoly ze znečištěného vzduchu, zdravotnické pomůcky (zvlhčovače vzduchu, ventilační okruh, katétr bronchoskopu), zdravotnický personál a jiní pacienti [6]. Doporučené postupy v prevenci VAP V oblasti prevence VAP existuje mnoho doporučených postupů, které vydávají odborné společnosti na celém světě. V České republice není jednotné doporučení pro prevenci VAP k dispozici. Většina pracovišť vychází z doporučení evropských a amerických společností. Jedním z posledních je strategie pro prevenci VAP vydaná v roce 2022 (Strategies to prevent ventilator‑associated pneumonia, ventilator‑associated events, and nonventilator hospital‑acquired pneumonia in acute‑care hospitals: 2022 Update) vydaná The Society for Healthcare Epidemiology of America. Ta definuje základní postupy, dále postupy, které lze zvážit, případně zpracovat do formy doporučeného postupu, a nedoporučené postupy [18]. Prevence pneumonie ventilovaných nemocných Pochopení patogeneze VAP je prvním krokem při vytváření preventivních a léčebných strategií [1]. Preventivní strategie zahrnují farmakologická a nefarmakologická opatření, která se zaměřují především na možnosti ovlivnění rizikových faktorů [6]. Péče o dutinu ústní Péče o dutinu ústní (DÚ) patří k základním úkonům ošetřovatelské péče u pacienta nejen v intenzivní péči. V rámci prevence VAP tato intervence nabírá na důležitosti, jelikož v dutině ústní dochází ke kolonizaci orofaryngu bakteriemi, které se posléze mohou dostat do dolních dýchacích cest a způsobit rozvoj VAP [19]. Komplexní péče o DÚ může významně ovlivnit výskyt VAP, a s tím související náklady [19]. Péče by v tomto případě měla zahrnovat odsávání sekretů z orofaryngu, čištění orálních tkání a dásní s použitím roztoku k hygieně DÚ nejlépe každé 4 hodiny a dle potřeby pacienta. Současně 2× denně provádět odstranění zubního plaku s použitím zubního kartáčku s antiseptickým činidlem a pomocí hydratačních látek podporovat slizniční integritu. Takeyasu a kolektiv se zabývali významem udržení slizniční celistvosti a ochranou před invazí bakteriemi spolu s tvorbou biofilmu na manžetě TR [20]. V rámci randomizované kontrolované studie prokázali efekt použití perorálního vlhkého gelu s přísadou peroxidu vodíku na snížení osídlení bakteriemi a tvorbu biofilmu na manžetě TR také další autoři [21]. Zhao a spolupracovníci v systematickém přehledu a metaanalýze udávají, že ústní péče s použitím zubního kartáčku signifikantně nesnižuje výskyt VAP a významně nemění klinické výsledky u pacientů na UPV, ale že použití zubního kartáčku je vhodné hlavně pro redukci kolonizace zubního plaku [22]. Mechanické čištění DÚ je v rámci prevence VAP doporučováno v několika přehledech a doporučeních. Použití gelů je s ohledem na snížení rizika mikroaspirace bezpečnější [5, 23, 24, 25]. V posledních letech byla diskutována bezpečnost a účinnost chlorhexidinu v prevenci VAP. Je sledovaná tolerance koncentrovaného roztoku, citlivost patogenů, a případné zvýšení rizika smrti u pacientů s lehčím onemocněním. Alternativní použití antiseptických roztoků postrádá silné důkazy podporující jejich účinnost pro prevenci VAP [26]. Přínos chlorhexidinu nebyl potvrzen ve studii, která sledovala výskyt infekčních komplikací v souvislosti s jeho používáním při péči o dutinu ústní [27]. Tab. 1. Přehled rizikových faktorů pro vznik VAP Faktory spojené s pacientem Faktory spojené s hospitalizací Faktory spojené s farmakologickou léčbou kolonizace orofaryngu a žaludku vyšší věk mužské pohlaví kouření podvýživa porucha vědomí bezvědomí pooperační stav posttraumatický stav respirační selhání septikémie trauma orgánové selhání vliv základního onemocnění a jeho vážnost chronická nebo již existující plicní onemocnění imunosupresivní onemocnění zánět vedlejších nosních dutin endotracheální intubace urgentní intubace reintubace bronchoskopie uměla plicní ventilace přítomnosti nasogastrické sondy časté výměny okruhu ventilátoru aspirace žaludečního obsahu časté rezistence na antibiotika na oddělení dlouhodobý pobyt na JIP vícecestné centrální žilní linky poloha vleže na zádech transport pacienta mimo oddělení užívání antibiotik v posledních 90 dnech sedativa, opioidní analgetika antacida antagonisté H2-receptorů imunosupresivní léky (kortikosteroidy) neuromuskulární blokátory inhibitory protonové pumpy transfúze červených krvinek profylaxe stresového vředu Tab. 2. Kvalita důkazů jednotlivých doporučených postupů Intervence Kvalita důkazů Vzdělávání a školení v managementu péče o dýchací cesty střední Přísná hygiena rukou pří péči o dýchací cesty střední Semirekumbentní poloha, vyhýbání se polohy vleže střední Podpora postupů a protokolů zkracujících dobu UPV střední Časná rehabilitace, mobilizace a zlepšení fyzické kondice střední ETK potažené stříbrem u vybraných pacientů střední Denní hodnocení potřeby sedace střední Denní hodnocení připravenosti k extubaci, odpojování vysoká Denní vysazování sedace (test spontánního probouzení) vysoká Pokud je to možné, použití NIV vysoká Propojení testů spontánní ventilace s testy spontánního probouzení vysoká
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=