KAZUISTIKA / CASE REPORT Fatální intravaskulární hemolýza způsobená Clostridium perfringens – kazuistika a literární přehled | 101 / Anest intenziv Med. 2025;36(2):97-101 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Pro mikrobiální detekci využíváme standardně kultivaci, protože C. perfringens roste relativně rychle na anaerobních médiích a vytváří charakteristické kolonie (dvouvrstvý vzhled s betahemolýzou na krevním agaru). Kultivační testy na C. perfringens poskytují pozitivní výsledky v průměru za 16,9 hodiny, což je rychlejší než u jiných druhů klostridií [7]. U našeho pacienta byla detekována pozitivita odebrané hemokultury již do 3 hodin od inkubace. V případě např. infekcí měkkých tkání je možný otisk rány/sekretu z rány na sklíčko, který po barvení může odhalit typické velké grampozitivní tyčinky. Pro detekci genů pro toxiny (např. alfa‑toxinu v našem případě) je citlivější a rychlejší než kultivace použití PCR. Stejně jako v naší kazuistice má mezi pacienty s bakteremií C. perfringens až 50 % nemocných současně polymikrobiální bakteremii. Tato skutečnost dosud není plně objasněna. Předpokládá se, že dochází k narušení slizničních bariér vlivem klostridiové infekce, což umožňuje translokaci dalších bakterií do krevního oběhu. Rovněž infekce vyvolané C. perfringens způsobující nekrózu tkáně zprostředkovanou toxiny, vytvářejí prostředí ideální pro anaeroby i fakultativní bakterie. Tyto podmínky pravděpodobně podporují přerůstání a synergii více druhů bakterií, které pak snadněji pronikají do krevního oběhu. Zcela zásadním terapeutickým opatřením je obvykle chirurgická sanace fokusu infekce. Základem vhodné antibiotické léčby je betalaktamové antibiotikum, doplněné o klindamycin či metronidazol, které mají potenciál krátkodobě mitigovat efekt klostridiových toxinů. Ačkoliv penicilin G zůstává v doporučených postupech pro terapii infekcí C. perfringens lékem volby, recentní data (např. Geremia et al., 2024) naznačují regionální nárůst rezistence, např. v Itálii až k 15–20 % [8]. Citlivost na penicilin u našeho izolátu bohužel nebylo možné stanovit. Antibiotická léčba sama o sobě ke zlepšení klinického stavu však velmi často nestačí. Důvodem může být fakt, že doubling‑time (čas potřebný ke zdvojnásobení počtu buněk v populaci) C. perfringens je 7 min [9]. V posledních 30 letech jsou známy pouze 3 případy přeživších pacientů, u kterých nebylo provedeno odstranění fokusu infekce C. perfringens (viz Tab. 2 – žluté označení). Všechny další pokusy o konzervativní způsob léčby skončily fatálně. Celková letalita infekce C. perfringens se dlouhodobě pohybuje kolem 80 %. Medián doby mezi přijetím a úmrtím je 8 hodin (rozmezí 0–480 hodin). Závěr Současné léčebné strategie jsou u většiny pacientů s masivní intravaskulární hemolýzou danou bakteremií C. perfringens neúčinné nebo zahájeny příliš pozdě. Aktuálně se někteří autoři (především ve veterinární praxi) zaměřují na studium vlastností jednotlivých faktorů virulence a zároveň zkoumání doplňkových léčebných přístupů (např. využití antiséra [10] či antimikrobiálních nanopartikulí [11, 12]) s cílem potlačit hemolytickou aktivitu. V této chvíli je třeba na tuto možnost etiologie těžké intravaskulární hemolýzy u rizikových nemocných pomýšlet, především s cílem urgentní sanace fokusu infekce a podání systémových antibiotik s antitoxigením potenciálem. PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Podíl autorů: --- Financování: Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705) Poděkování: --- Registrace: --- Projednání etickou komisí: Kazuistika je prezentována se souhlasem rodiny pacienta. LITERATURA 1. Suzaki A, Hayakawa S. Clinical and Microbiological Features of Fulminant Haemolysis Caused by Clostridium perfringens Bacteraemia: Unknown Pathogenesis. Microorganisms. 2023 Mar 23;11(4):824. doi: 10.3390/microorganisms11040824. PMID: 37110247; PMCID: PMC10143116. 2. Kiu R, Hall LJ. An update on the human and animal enteric pathogen Clostridium perfringens. Emerg Microbes Infect. 2018 Aug 6;7(1):141. doi: 10.1038/s41426-018-0144-8. PMID: 30082713; PMCID: PMC6079034. 3. Suzaki A, Ohtani K, Komine‑Aizawa S, Matsumoto A, Kamiya S, Hayakawa S. Pathogenic Characterization of Clostridium perfringens Strains Isolated From Patients With Massive Intravascular Hemolysis. Front Microbiol. 2021 Jul 27;12:713509. doi: 10.3389/ fmicb.2021.713509. PMID: 34385995; PMCID: PMC8353389. 4. Suzaki A, Komine‑Aizawa S, Nishiyama H, Hayakawa S. Massive intravascular hemolysis is an important factor in Clostridium perfringens‑induced bacteremia. Intern Emerg Med. 2022 Oct;17(7):1959-1967. doi: 10.1007/s11739-022-03036-3. Epub 2022 Aug 13. PMID: 35962901. 5. Shindo Y, Dobashi Y, Sakai T, Monma C, Miyatani H, Yoshida Y. Epidemiological and pathobiological profiles of Clostridium perfringens infections: review of consecutive series of 33 cases over a 13-year period. Int J Clin Exp Pathol. 2015 Jan 1;8(1):569-77. PMID: 25755747; PMCID: PMC4348875. 6. Sakaue M, Ota K, Nakamura E, Nitta M, Oka M, Oishi Y, et al. Type A fulminant Clostridium perfringens sepsis indicated RBC/Hb discrepancy; a case report. BMC Infect, DiS. 2019 Aug 15;19(1):719. doi: 10.1186/s12879-019-4350-3. PMID: 31416426; PMCID: PMC6694550. 7. Stabler S, Titécat M, Duployez C, Wallet F, Loïez C, Bortolotti P, et al. Clinical relevance of Clostridium bacteremia: An 8-year retrospective study. Anaerobe. 2020 Jun;63:102202. doi: 10.1016/j.anaerobe.2020.102202. Epub 2020 Apr 1. PMID: 32247000. 8. Geremia N, Sanson G, Principe L, Antonello RM, Zerbato V, Luzzati R; ITANAEROBY study group; Di Bella S. A subanalysis of Clostridium perfringens bloodstream infections from a 5-year retrospective nationwide survey (ITANAEROBY). Anaerobe. 2024 Dec;90:102901. doi: 10.1016/j.anaerobe.2024.102901. Epub 2024 Aug 28. PMID: 39214165. 9. Mehdizadeh Gohari I, A Navarro M, Li J, Shrestha A, Uzal F, A McClane B. Pathogenicity and virulence of Clostridium perfringens. Virulence. 2021 Dec;12(1):723-753. doi: 10.1080/21505594.2021.1886777. PMID: 33843463; PMCID: PMC8043184. 10. Goossens E, Verherstraeten S, Valgaeren BR, Pardon B, Timbermont L, Schauvliege S, et al. Toxin‑neutralizing antibodies protect against Clostridium perfringens‑induced necrosis in an intestinal loop model for bovine necrohemorrhagic enteritis. BMC Vet Res. 2016 Jun 13;12(1):101. doi: 10.1186/s12917-016-0730-8. PMID: 27297520; PMCID: PMC4906594. 11. Becker A, Leskau M, Schlingmann‑Molina BL, Hohmeier SC, Alnajjar S, Murua Escobar H, et al. Functionalization of gold‑nanoparticles by the Clostridium perfringens enterotoxin C‑terminus for tumor cell ablation using the gold nanoparticle‑mediated laser perforation technique. Sci Rep. 2018 Oct 8;8(1):14963. doi: 10.1038/s41598-018-33392-0. Erratum in: Sci Rep. 2019 Mar 6;9(1):4150. doi: 10.1038/s41598-018-37180-8. PMID: 30297847; PMCID: PMC6175838. 12. Ahmed HA, El Bayomi RM, Hamed RI, Mohsen RA, El‑Gohary FA, Hefny AA, et al. Genetic Relatedness, Antibiotic Resistance, and Effect of Silver Nanoparticle on Biofilm Formation by Clostridium perfringens Isolated from Chickens, Pigeons, Camels, and Human Consumers. Vet Sci. 2022 Mar 2;9(3):109. doi: 10.3390/vetsci9030109. PMID: 35324837; PMCID: PMC8949260.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=