KAZUISTIKA / CASE REPORT Anafylaktoidný tehotenský syndróm (embólia plodovou vodou) 94 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2025;36(2):91-96 / www.aimjournal.cz Diskusia V prezentovanom prípade išlo o pacientku v pokročilom štádiu tehotenstva s abrupciou placenty a intrauterinnou smrťou plodu, známymi rizikovými faktormi vzniku ASP. Medzi ďalšie rizikové faktory patria viacpočetné tehotenstvo, vyšší vek matky, indukcia pôrodu, polyhydramnión, preeklampsia, eklampsia a trauma [2, 6, 7]. Symptómy sa u pacientky vyskytli bezprostredne po ukončení cisárskeho rezu. Ide o typický klinický scenár, keďže preniknutie plodovej vody a jej zložiek do materského krvného obehu sa najčastejšie odohráva práve počas pôrodu alebo bezprostredne po ňom [1]. Patogenéza ASP zahŕňa okamžité a masívne spustenie imunologickej a zápalovej odpovede organizmu po preniknutí amniotického materiálu do materského krvného obehu. Klinická manifestácia ASP typicky zahŕňa tri hlavné patologické procesy: 1) anafylaktoidnú reakciu, ktorá sa prejavuje akútnym kardiovaskulárnym kolapsom, 2) diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu (DIC), sprevádzanú závažným krvácaním a 3) systémovú zápalovú odpoveď (SIRS), ktorá často progreduje do multiorgánového zlyhania (MOF) [3, 4]. Prvou závažnou klinickou manifestáciou bol náhly nástup komorovej fibrilácie a kardiovaskulárny kolaps, ktorý bol po úspešnej resuscitácii stabilizovaný. Tento počiatočný stav poukazuje na dramatickú anafylaktoidnú reakciu, typickú pre ASP. Pacientka taktiež prešla do stavu závažnej koagulopatie charakterizovanej hypokoaguláciou a hyperfibrinolýzou, čo sa potvrdilo laboratórne. Tieto zmeny boli súčasne potvrdené aj bed‑side vyšetrením prostredníctvom tromboelastometrie, ktorá umožnila okamžitú diagnostiku a cielenú terapeutickú intervenciu [8]. Laboratórne a tromboelastometrické nálezy pacientky boli v súlade s rozvojom DIC. Zaznamenané boli výrazne znížené hodnoty trombocytov a fibrinogénu (Tabuľka 1), ako aj výrazne predĺžené koagulačné časy (PTR, APTR). Tromboelastometria pomocou ClotPro® preukázala predĺžený čas zrážania a zníženú silu koagula, čo potvrdzuje závažnú poruchu koagulácie [1]. Podľa skórovacieho systému pre DIC v gravidite (Tabuľka 2) spĺňala pacientka kritériá zjavnej DIC so skóre ≥ 3. Tieto parametre poukazujú na ťažkú poruchu hemostázy, ktorá je typická pre ASP a významne prispieva k zhoršeniu prognózy. Výrazná SIRS viedla k vzniku ARDS, ktorý predstavuje vážnu komplikáciu ASP. Rozvoj ARDS je dôsledkom intenzívnej zápalovej reakcie organizmu na preniknutú amniotickú tekutinu a vyžaduje intenzívnu ventiláciu a komplexnú podporu oxygenácie [9]. Kľúčovú úlohu v diagnostike a manažmente ASP zohráva echokardiografické vyšetrenie. Všeobecne platí, že echokardiografia umožňuje promptné zhodnotenie srdcovej funkcie, najmä pri podozrení na akútne pravokomorové zlyhanie a pľúcnu hypertenziu. Typickými echokardiografickými znakmi sú dilatácia pravej komory, posun interventrikulárneho septa („D‑shape“) a znížená kontraktilita voľnej steny pravej komory (McConnellov príznak). Echokardiografické nálezy sú spravidla reverzibilné po stabilizácii pacientky [10]. V niektorých prípadoch dochádza aj k postihnutiu ľavej komory ako sekundárnemu dôsledku celkového kardiovaskulárneho kolapsu. V echokardiografickom náleze môžu byť vizualizované aj intrakardiálne lézie (tromby, amorfné hmoty), ktoré môžu predstavovať amniotický materiál v obehu alebo prejav závažnej koagulopatie [10]. Manažment pravokomorového zlyhania a pľúcnej hypertenzie pri ASP si vyžaduje prísne opatrnú tekutinovú stratégiu, reštrikciu tekutín a preferenčné využívanie vazopresorov (noradrenalín) a inotropnej podpory (dobutamín, milrinón) [8, 10]. Ideálny manažment hemodynamickej podpory pri ASP by mal zahŕňať – udržiavanie stredného arteriálneho tlaku (MAP) > 65 mmHg, zabezpečenie srdcového indexu (CI) > 2 l//m²/min, dosiahnutie pomeru PaO₂/FiO₂ > 250 mmHg a diurézy 40 – 50 ml/h [8]. Hoci sa v literatúre ako optimálne terapeutické možnosti uvádzajú aj špecifické pľúcne vazodilatanciá (epoprostenol, sildenafil, oxid dusnatý), ich dostupnosť v klinickej praxi môže byť limitovaná [8]. So zreteľom na akútny charakter ASP je v Tabuľke 3 uvedený prehľad odporúčaného dávkovania liekov najčastejšie používaných pri liečbe. Obr. 2. HRCT pľúc pacientky s obojstranne symetricky difúzne splývajúcimi opacitami a konsolidáciami v dorzálnych dependentných častiach – nález typický pre ARDS Tab. 2. Modifikovaný skórovací systém pre DIC v gravidite [5] 0b 1b 2b Počet trombocytov > 100 × 109/l < 100 × 109/l < 50 × 109/l Predĺžený PTT/INR < 25 % 25 – 50 % > 50 % Hladina fibrinogénu > 2 g/l < 2 g/l Legenda: Skóre ≥ 3 je spojené so zjavnou DIC v gravidite
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=