PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Terapeutické monitorování léčiv – cesta k efektivnější antibiotické terapii. Praktické zkušenosti Fakultní nemocnice 88 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2025;36(2):84-90 / www.aimjournal.cz pro rozvoj nefrotoxicity byla dle recentních dat stanovena > 44 mg/l [17]. Dále se při podávání meropenemu můžeme setkat s rozvojem cholestázy, nicméně tento nežádoucí účinek souvisí především s mitochondriální toxicitou a frekvence výskytu roste s délkou podávání. Interakční potenciál meropenemu patří k těm méně významným. Za zmínku však stojí nemožnost kombinované léčby s valproátem, která vede k poklesu sérových koncentrací valproátu až úplnému selhání léčby. Management řešení této interakce zahrnuje změnu antiepileptické terapie, protože dostatečných sérových koncentrací valproátu nelze dosáhnout ani po razantním navýšení dávky. Cefepim Cefepim je baktericidní β‑laktamové antibiotikum, které řadíme mezi cefalosporiny IV. generace. Jeho antimikrobiální účinnost závisí na čase, po kterou sérová koncentrace léčiva překračuje MIC dotčeného patogenu. Cefepim je hydrofilní léčivo s dobrým průnikem do tkání a tělesných tekutin. Vazba na sérové proteiny je < 20 %, přičemž jeho distribuční objem se blíží objemu extracelulární tekutiny. Průměrný poločas eliminace je zhruba 2 hodiny, nicméně u pacientů s renální insuficiencí může dojít k jeho prodloužení až na 13 h [14]. K dosažení terapeutických cílů u kriticky nemocných a imunosuprimovaných pacientů je potřeba nastavit dávkování cefepimu tak, aby sérové koncentrace dosáhly > 4× MIC po celou dobu léčby. Aktuálně platné doporučení pro dávkování cefepimu dle EUCAST bylo stanoveno na 1 g à 8 h nebo 2 g à 12 h v rámci standardních dávkovacích režimů a 2 g à 8 h pro vysokodávkový režim. Délka infuze zde není blíže specifikována [8]. Dle SPC jednotlivých přípravků dostupných na našem trhu je platné doporučení pro podávání cefepimu ve 30minutové infuzi. Pro zvýšení účinku je možné dále volit prodloužené infuze za předpokladu, že je zajištěna dostatečně dlouhá stabilita léčivého přípravku a jsou vyloučeny inkompatibility [23]. Limitujícím faktorem vysoko dávkových režimů cefepimu je významný potenciál k rozvoji koncentračně závislé neurotoxicity, zejména u pacientů s preexistujícím CNS postižením, ve věku nad 50 let a renální insuficiencí [24, 25]. Proto v rámci optimalizace dávkování u rizikových nemocných je nezbytné využívat TDM. Dle dostupných dat označujeme jako sérové koncentrace predikující riziko rozvoje neurotoxicity výsledky > 20 mg/l v minimu pro cefepim při intermitentním podávání a výsledky > 35 mg/l pro kontinuální podávání. Mechanismus vzniku tohoto nežádoucího účinku souvisí s ovlivněním GABAA receptoru. Neuropatologické projevy zahrnují tonicko‑klonické křeče, alteraci vědomí a periferní neuropatii. K rozvoji dochází nejčastěji mezi 2.–6. dnem léčby. Po snížení dávky léčiva event. vysazení cefepimu z terapie se klinický stav upraví do 2–3 dnů [25]. Mezi další významné nežádoucí účinky patří alergické reakce, kolitidy a nefrotoxicita. S ohledem na PK parametry cefepimu je hlavní determinantou pro dosažení terapeutických cílů právě stav renálních funkcí [26]. Pacienti s dobrými nebo augmentovanými renálními funkcemi obtížně dosahují stanovených PK/PD cílů a z pravidla vyžadují akcentované dávkování v prodloužených infuzích, naopak u pacientů s renální insuficiencí je nezbytná časná redukce dávky po úvodních 24–48 h léčby. Linezolid Jedná se bakteriostatické antibiotikum ze skupiny oxazolidinonů. Linezolid selektivně potlačuje syntézu bakteriálních bílkovin vazbou na specifické místo podjednotky 50 S bakteriálního ribozomu, čímž brání vzniku iniciačního komplexu 70 S. Působí zejména proti aerobním grampozitivním a anaerobním bakteriím. Absolutní biologická dostupnost se po perorálním podání neliší od intravenózního podání a dosahuje 100 %. Vd odhadujeme v průměru 40–50 l. U obézních pacientů se Vd zvětšuje, nicméně s přibývající hmotností neroste lineárně. Vazba na plazmatické bílkoviny je přibližně 31 %. Linezolid se metabolizuje oxidací za vzniku dvou neaktivních metabolitů. Eliminační poločas je odhadován na 5–7 h, který se v závislosti na stupni renálního poškození nemění [27]. Léčivo je eliminováno přibližně z 35 % močí [14]. Terapeutické cíle pro podávání linezolidu u pacientů v intenzivní péči s mikrobiálním nálezem MRSA jsou AUC/MIC = 80–120 nebo Cmin > 4× MIC [27]. Mezi hlavní nežádoucí účinky patří trombocytopenie, která je koncentračně závislá. Riziko rozvoje stoupá při dosažení Cmin > 8 mg/l, obvykle u pacientů s renální insuficiencí a ve věku nad 65 let [28, 29]. Dalším obávaným nežádoucím účinkem je hyperlaktatemie, přičemž riziko vzniku roste s délkou terapie. Linezolid interaguje s mitochondriálními ribozomy, tím zasahuje do jejich translační aktivity, což vede hyperlaktatemii. Riziko zároveň stoupá pokud je podáváno další léčivo v kombinaci, které interferuje s mitochondriálními funkcemi jako např. propofol, omeprazol, amiodaron, amlodipin [30]. Linezolid v klinické praxi vykazuje významnou inter- a intraindividuální variabilitu v dosažení sérových koncentrací. Na základě tohoto zjištění je nezbytné zajištění TDM v průběhu léčby [31, 32]. Vzhledem ke stanoveným terapeutickým cílům zahrnujícím dosažení Cmin> 4× MIC a potenciálnímu riziku toxicity při Cmin> 8 mg/l se jeví jako nepravděpodobné zvládnutí infekce způsobené patogeny s MIC = 4 mg/l, aniž bychom nepřekročili akceptovatelné riziko toxicity pro pacienta. Dříve doporučovaný dávkovací režim linezolidu 600 mg à 12 h mnohdy v klinické praxi nevede k dosažení výše popsaných terapeutických cílů zejména v prostředí kriticky nemocných a je nezbytné navýšení dávky (za pečlivé monitorace sérových koncentrací linezolidu). Dnes máme již zkušenosti s podáváním linezolidu v akcentovaném dávkování 600 mg nejen po 8 h, ale také à 6 h, což nám bylo umožněno právě díky dostupnosti TDM na našem pracovišti s časnou možností kontroly sérových koncentrací linezolidu preventující riziko dosažení supraterapeutických koncentrací. Závěr Terapeutické monitorování antimikrobiálních léků je pro nás dnes v intenzivní péči nepostradatelným nástrojem, zejména v situacích, kdy komplexnost kritického stavu nemocného často vyžaduje odklon od standardních dávkovacích strategií. Dostupná data dokládají, že TDM může významně zvýšit účinnost antibiotik, minimalizovat toxicitu a vést ke zlepšení celkových výsledků léčby. Vzhledem k tomu, že nárůst rezistence vůči antibiotikům je stále větší výzvou pro moderní medicínu, poskytuje TDM cestu k racionálnějším a individualizovanějším léčebným strategiím a pomáhá zajistit jejich účinnost i pro budoucí použití.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=