PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Maligní hypertermie „up‑to‑date prakticky“ – nesystematický přehledový článek 80 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2025;36(2):74-83 / www.aimjournal.cz Všude tam, kde se používají triggery, by měly být společně s dantrolenem umístěny snadno dostupné a přehledné pokyny pro léčbu MH krize. Tzv. checklisty jsou přizpůsobené zvyklostem a podmínkám pracoviště, odkazují na dostupné vybavení, léky a příslušné komunikační linky [33]. Použití checklistů je jednoznačně s benefitem [49]. 1. Zamezení dalšímu kontaktu se spouštěčem Je nutné okamžitě zastavit přívod inhalačních anestetik! Rychle odpojíme odpařovače, ale nezdržujeme se iniciálně výměnou přístroje nebo okruhu. Často se zapomíná na hyperventilaci! Cílem je odventilovat excesivní produkci CO2 a zvýšit přísun kyslíku, abychom zamezili rozvoji závažné acidózy. Doporučuje se zvýšit minutovou ventilaci (MV) na 2–3násobek jeho normy, ventilovat vždy vysokým průtokem 100% kyslíku [31–33]. V případě dostupnosti připojíme ACF filtry na inspirační a expirační větev okruhu [33]. Další anestezii vedeme jako beztriggerovou, výkon ukončíme co nejdříve nebo ho odložíme, pokud lze. Co nejdříve informujeme celý perioperační tým a přivoláme pomoc! 2. Podání dantrolenu Dantrolen sodium je účinným kauzálním antidotem proti rozvoji MH, jelikož inhibuje nadměrné vyplavení vápníku do svalové buňky. Iniciální bolus je dle SPC 2,5 mg/kg i. v., z praktických důvodů guidelines uvádějí dávkování spíše v rozmezí 2–3 mg/kg aktuální tělesné hmotnosti pacienta [31–33]. Při standardní formulaci obsahuje 1 amp Dantrolen® 20 mg prášku dantrolenu a musí být rozpuštěn ve 60 ml sterilní vody (používáme 50 ml stříkačky natažené „na doraz“). Pozor, dantrolen je špatně rozpustný, ředění trvá několik minut, proto by měla být k dispozici samostatná osoba. Na průměrného pacienta s hmotností 70 kg je potřeba 9 ampulí a 540 ml vody! Iniciální bolus podáváme frakciovaně, ihned po naředění jednotlivých ampulí. Od roku 2024 je v Evropě dostupný nový lék, jehož účinnou látkou je rovněž dantrolen, ale v jiné, uživatelsky mnohem příjemnější formuli. Preparát Agilus® obsahuje v 1 amp 120 mg dantrolenu a ředí se pouze 20 ml sterilní vody. Na 70 kg pacienta stačí pouze 2 ampule a 40 ml vody. V České republice je již dostupný na speciální dovoz, cenově vychází srovnatelně. Bolus dantrolenu opakujeme každých 10 min až do stabilizace stavu – cíl je hodnota EtCO2 < 6 kPa při normální MV a tělesná teplota < 38,5 °C. V průběhu minut až hodin může docházet k znovuobjevení, tzv. rekrudescenci příznaků [50, 51], proto pacient zůstává stále monitorován. Dle potřeby aplikujeme další bolusy dantrolenu. Maximální dávka 10 mg/kg může být v případě potřeby překročena [5, 31–33]. Kontinuální infuze dantrolenu nebo jeho profylaktické podávání se již nedoporučuje z důvodu vysokého výskytu tromboflebitidy (dantrolen je alkalický roztok s pH 9,5) a svalové slabosti závislé na dávce [52, 53]. 3. Chlazení pacienta MH krize je hypermetabolický celotělový stav, tělesná teplota může vystoupat do extrémních hodnot, často přes 42 °C. Cíl je stabilizovat tělesnou teplotu pod 38,5 °C [31–33]. Lze použít jakýkoli možný způsob fyzikálního chlazení dle konkrétní situace, počínaje těmi nejrychleji dostupnými. 4. Řešení komplikací Řešení acidózy, hyperkalemie, rhambomyolýzy, arytmií nebo MODS/ MOF se v zásadě neliší od jiných situací, řídí se dle platných dostupných doporučení. Vzhledem k patofyziologii MH bychom se měli vyvarovat použití kalciových blokátorů v rámci terapie tachyarytmií [54] a plošného podání kalcia k ochraně myokardu při hyperkalemii [31]. Kalcium by ale mělo být použito u život ohrožující hyperkalemie s manifestací na EKG. 5. Další monitorace, laboratorní odběry a směřování pacienta Pacient patří na monitorované lůžko JIP/ARO, jednak k terapii běžící MH krize a jednak k časnému rozpoznání hrozící rekrudescence [50, 51]. V laboratorním vyšetření krve je potřeba opakovaně kontrolovat vnitřní prostředí, kalemii, CK, LD, myoglobin, glukózu, renální a jaterní funkce a koagulace. CK kulminuje až 24 hodin po inzultu [55]. Každé podezření na krizi MH by také mělo být odesláno do diagnostického centra MH – v našich podmínkách do ACMH v Brně. Pacient a jeho rodina musí být informováni o riziku MH a o nutnosti toto riziko aktivně hlásit v případě přijetí do nemocnice. 3. Postanestetická péče, dospávácí pokoj Často se MH epizoda nestihne na operačním sále rozvinout do klinicky manifestní podoby (krátký výkon, nízká potence spouštěčů, nedepolarizujíce relaxancia), s tzv. „Late‑onset“ MH krizí se tak můžeme potkat i na dospávacím pokoji, na jednotkách intenzivní péče a vzácně i na standardních odděleních [16]. V pooperační době se může projevovat více nespecificky, mírnou tachykardií či tachypnoí, zvýšenou teplotou či různě vyjádřenou rhabdomyolýzou. Typickým projevem je tmavá moč, někdy i s několikadenním odstupem [56–58]. Přispívat může teoreticky i stres [43]. Klíčové je o opožděné manifestaci MH vědět a v případě podezření podniknout další kroky k ozřejmění diagnózy. 4. Intenzivní péče Na lůžkách intenzivní péče se s MH nejčastěji setkáme v rámci péče o pacienty přeložené ze sálu pro rozvoj MH epizody. Terapie bývá zahájena na sále, na JIP/ICU se v ní pokračuje. Zvláště pozorní musíme být k příznakům rekrudescence. Opětovný nárůst EtCO2 při normální MV na UPV, rozvoj tachypnoe při spontánní ventilaci, opětovný nárůst tělesné teploty nad 38,5 °C jsou stavy, kdy je třeba podání dantrolenu zopakovat [31–33, 50]. Potkat ale můžeme i akutní rozvoj fulminantní MH krize bez souvislosti s celkovou anestezii, kdy triggery byly podány v rámci urgentního příjmu nebo samotné intenzivní péče [16, 59]. Sukcinylcholin se někde stále používá k akutní intubaci, zvláště v prostředí přednemocniční péče [60, 61]. Sevofluran zase v situacích obtížné sedace (systém Sedaconda), nebo v terapii těžkého astmatu či status epilepticus [62]. Několik MH kazuistik již bylo za těchto okolností popsáno [63–67].
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=