PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Maligní hypertermie „up‑to‑date prakticky“ – nesystematický přehledový článek | 79 / Anest intenziv Med. 2025;36(2):74-83 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Klinický obraz se liší interindividuálně, závisí také na délce expozice spouštěčům, jejich potenci, či podání dalších léků během anestezie. Ne všechna volatilní anestetika mají stejnou potenci triggrovat MH, což se projeví zejména v časovém intervalu od zahájením anestezie do rozvoje známek MH [34, 45, 46]. Např. sevoflurane spouští MH pomaleji než halotan (medián 60 min vs. 20 min) [34]. Sukcinylcholin je považován za silný trigger, z podstaty svého účinku zvyšuje klinickou svalovou odpověď a jeho podání v kombinaci s inhalačními anestetiky spouští dřívější a silnější MH reakci, míra přežití je nižší [47]. Naopak použití nedepolarizujících myorelaxancií může nástup MH příznaků oddálit [44]. Pozor, předchozí bezproblémové anestezie ještě nevylučují MH, v průměru jsou popsány až tři anestezie, než dojde k rozvoji MH [1]. V poslední době se diskutuje i o vlivu zvýšené fyzické zátěže u predisponovaných osob bezprostředně před operací na vznik a průběh případné epizody [48]. Rozpoznání MH krize Projevy MH jsou většinou nespecifické. Příznačné a chronicky známé symptomy jako generalizovaná svalová rigidita a hypertermie jsou spíše vzácné a pozdní. Je třeba vycházet ze znalosti patofyziologie MH, hodnotit rozvoj příznaků v časové posloupnosti a dalších souvislostech v rámci široké diferenciální diagnostiky. Podobně se může projevovat i několik dalších problémů či diagnóz, většina z nich je na operačních sálech a v prostředí intenzivní péče mnohem častější než MH a popsány jsou blíže v tabulce 3. Nejčasnějším příznakem počínající MH krize je hyperkapnie, vznikající v důsledku zvýšené produkce CO2. Zaznamenáme zvýšený end ‑tidal (Et) CO2 na kapnografii, resp. tachypnoe při spontánním dýchání. Obvykle dochází k poklesu saturace (SpO2). Při vyšetření krevních plynů časně detekujeme acidózu (zpočátku respirační, poté smíšenou). Kardiovaskulární příznaky zahrnují iniciálně nepřiměřenou tachykardii, arytmie (zejména ektopické komorové extrasystoly a ventrikulární bigeminie), nestabilní krevní tlak (může kolísat ve smyslu hyper/ normo/hypotenze), přičemž závažné srdeční arytmie a oběhová nestabilita patří k pozdějším známkám již běžící MH krize [33]. Přítomnost nevysvětlitelné zvyšující se produkce CO2 a nepřiměřeně vysoké srdeční frekvence při vyloučení alternativních příčin by mělo stačit k diagnostice suspektní MH a zahájení léčby MH [31]. Hypertermie je sice pro MH patognomická, ale poměrně pozdní známka, a ne vždy se stihne rozvinout. Silné pocení a mramoráž kůže bývají přítomny dříve. Spasmus masseterů vídáváme časně v případě, že byl podán sukcinylcholin. Generalizovaná svalová rigidita je pro MH specifický a velmi alarmující symptom, nastupuje spíše později, ale svědčí o závažné reakci. Důsledky běžící rhabdomyolýzy jsou hyperkalemie, zvýšená hladina kreatinkinázy (CK) a myoglobinu v krvi, s odstupem pak tmavě zbarvená moč v důsledku myoglobinurie. Řešení MH krize Čím dříve je MH krize rozpoznána, správně řešena a čím dříve pacient dostane dantrolen jako kauzální terapii, tím vyšší jsou jeho šance na dobrý klinický výsledek a nižší míru následných komplikací [31–33]. Při řešení MH krize je kruciální zvrátit rozvíjející se bludný kruh MH – zamezit dalšímu kontaktu se spouštěči, časně podat dantrolen, zahájit chlazení pacienta. V druhém kroku pak zavést symptomatickou léčbu jednotlivých komplikací (acidóza, hyperkalemie, arytmie, myoglobinurie atd.). Pacient s podezřením na MH epizodu patří na monitorované lůžko JIP/ARO, kde terapie pokračuje. Managment MH krize shrnuje tabulce 4. Tab. 4. Krok-za-krokem: Řešení MH krize (adaptováno dle guidelines [32–34]) Řešení MH krize Zastav přívod anestetika. Hyperventilace = MV 2–3násobek normy, 100% O2 na maximální průtok. Přivolej pomoc a informuj operační tým (cíl je ukončit výkon co nejdříve). Zajisti další i. v. vstup, pokračuj v anestezii beztriggerově. Odpoj odpařovač (nezdržuj se výměnou anest. přístroje), v případě dostupnosti připoj ACF. Podej dantrolen 2,5 mg/kg i. v. jako iniciální bolus, zabezpeč další dantrolen. Začni masivně chladit pacienta. Opakuj bolus dantrolenu až do klinické stability. Stabilizuj hemodynamiku, řeš arytmie/hyperkalemii/acidózu. Zajisti invazivní vstupy (CVK, arterie, PMK), odběry (astrup, CK, LD, AST, ALT, myoglobin). Zajisti monitorované lůžko (ARO) pro další péči (riziko AKI, MODS, DIC). Pozor na obnovení symptomů s odstupem. Nahlas pacienta do MH centra a edukuj jeho i rodinu. Tab. 3. Diferenciální diagnostika MH (adaptováno dle guidelines [32–34]) Diferenciální diagnostika MH Nedostatečná anestezie, analgezie nebo oboje Thyroidní krize Neadekvátní ventilace nebo přívod čerstvé směsi Cerebrální ischemie Porucha nebo selhání vybavení a ventilátoru Neuromuskulární onemocnění Vzestup EtCO2 u laparoskopických výkonů Exertional heat stroke, rhabdomyolýza Anafylaktická reakce Extáze nebo jiné rekreační stimulační drogy Infekce nebo sepse Neuroleptický maligní syndrom Feochromocytom Serotoninový syndrom
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=