PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Maligní hypertermie „up‑to‑date prakticky“ – nesystematický přehledový článek 78 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2025;36(2):74-83 / www.aimjournal.cz absorbovat a následně uvolňovat molekuly volatilního anestetika, se doba potřebná k propláchnutí anesteziologického přístroje u jednotlivých modelů liší [35]. Informace ke konkrétním modelům vždy poskytují výrobci, přehled nejčastějších modelů rovněž naleznete doporučení EMHG [30]. Po dokončení proplachu se doporučuje udržovat maximální průtok čerstvého plynu a vyhnout se pohotovostnímu režimu STAND ‑BY až do napojení pacienta, aby nedošlo k opětovnému navýšení zbytkové koncentrace inhalačního anestetika uvolněného z vnitřních částí přístroje [30]. Postup přípravy prakticky shrnuje tabulka 2. 3. Jsou k dispozici speciální „activated charcoal filters“ (ACF): Jedná se o speciální filtry s aktivním uhlím, které účinně absorbují zbytkové inhalační anestetikum v dýchacím okruhu, takže není nutné čistit celý anesteziologický přístroj (viz Obr. 2). Vkládají se do inspirační i do expirační větve okruhu. Bylo prokázáno, že komerčně dostupné filtry obsahující 50 ml granulovaného aktivního uhlí, rychle, bezpečně a levně snižují koncentraci par anestetik pod hodnotu 5 ppm za 2–3 min a zaručují tuto nízkou koncentraci v průběhu celkové anestezie [30]. Jejich použití s výhodou indikováno zejména v případech neodkladných výkonů u MH rizikových osob, kdy není dostupný čistý anesteziologicky přístroj a není dostatek času podstoupit přípravu přístroje popsanou v bodě 2 [30, 36, 37]. Zkracují nutný čas proplachu na 90 s. Vydrží v okruhu 12 hodin. Další indikací je rozvoj MH krize – zde ušetří čas potřebný k výměně dýchacího okruhu a eliminují zbytky volatilního anestetika jako potenciálního spouštěče [31, 33]. V České republice bohužel aktuálně nejsou dostupné, o jejich dovoz usilujeme. Volba anestezie U MH rizikových pacientů jsou absolutně kontraindikovány všechny spouštěče neboli triggery MH, tedy halogenovaná inhalační anestetika (sevofluran, isofluran, desfluran, halothan a methoxyfluran) a depolarizující myorelaxans sukcinylcholin. Celková anestezie bývá nejčastěji vedena jako totální intravenózní anestezie (TIVA). Principiálně lze použít všechna dostupná intravenózní anestetika, opioidy i nedepolarizujicí myorelaxancia [30]. Oxid dusný (N2O) nepatří mezi spouštěče MH. Na sále lze N2O z propláchnutého anesteziologického přístroje použít třeba k zajištění intravenózního vstupu nutného k TIVA zvláště u nespolupracujících MH rizikových dětí. Entonox® v ambulantní péči lze použít bez rizik. Regionální nebo lokální anestezii, pokud je vhodná a možná, lze u MH rizikových pacientů jednoznačně doporučit [30]. Všechna lokální anestetika jsou bezpečná. Příprava anesteziologického pracoviště je ale nutná v každém případě (riziko nutnosti konverze z regionální do celkové anestezie) [30]. Zajištění dýchacích cest a ventilace V případě MHS a MH rizikových osob nebylo popsáno vyšší riziko zajištění dýchacích cest (DC) než v běžné populaci [38]. Obezřetnost je ale nutná v případě myopatického pacienta. Zajištění DC volíme dle typu operace. Při nastavení podpůrné nebo umělé plicní ventilace je potřeba ponechat průtok čerstvého plynu alespoň na 10 l/min (důvod viz výše). V případě použití ACF je možné průtok snížit na 3–1 l/min. [30]. Peroperační monitorace Jako u všech pacientů v anestezii se doporučuje standardní použití EKG, pulzní oxymetrie, neinvazivní měření krevního tlaku, měření tělesné teploty a kapnografie (i v případě „pouhé“ analgosedace) [30]. Další modality monitorace závisí na typu výkonu a individuálních komorbiditách. Monitorace nervosvalové blokády při podání myorelaxancií je doporučena vždy [39]. Zvláště v případě pacientů s MH‑related myopatii platí absolutní nutnost monitorace nervovosvalové blokády, protože účinek myorelaxancii bývá nepředvídatelný. Doporučená je rovněž monitorace hloubky anestezie, zvláště v případech použití totální intravenózní anestezie v kombinaci s použitím svalových relaxancií [40, 41]. Postanestetická péče Při dodržení všech zásad bezpečné anesteziologické péče není potřebné směrovat MH pacienty elektivně na JIP nebo ARO, pokud to samozřejmě nevyžaduje povaha operačního výkonu, komorbidity pacienta anebo pokud nedošlo k peroperačním komplikacím [30]. MHS a MH rizikoví pacienti mohou být anestezováni i v režimu jednodenní chirurgie. Obavy, že by na dospávacím pokoji mohla být vyšší koncentrace inhalačního anestetika vzhledem k obsahu inhalačních anestetik ve vydechovaných plynech jiných pacientů, nebyly naplněny; koncentrace naměřené v prostředí postanestetické péče jsou bezpečné [42]. Rutinní odběry svalových enzymů pooperačně všem MH rizikovým pacientům nejsou doporučovány [30]. Individuálně lze v indikovaných případech pomocí laboratorních markerů monitorovat riziko pooperační rhabdomyolýzy. Nesmíme zapomenout, že spouštěčem MH u disponovaných jedinců teoreticky může být i stres, včetně pooperačního třesu, dyskomfortu a bolesti [43]. 2.2 Akutní MH krize Maligní hypertermie v průběhu anestezie na operačním sále či v časném pooperačním období může mít mnoho podob. Typický fulminantní průběh MH krize popsaný v úvodu dnes vídáváme raritně. Díky použití novějších anestetik, nedepolarizujících myorelaxancií, neuroaxiálních nebo regionálních blokád spolu s komplexnější monitorací se potkáváme častěji s více mitigovaným, oslabeným nebo opožděně probíhajícím průběhem [44]. Obr. 2. Activated charcoal filters (ACF) (ilustrační obrázek ©Pentland Medical)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=