PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Maligní hypertermie „up‑to‑date prakticky“ – nesystematický přehledový článek | 75 / Anest intenziv Med. 2025;36(2):74-83 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Úvod Cílem tohoto nesystematického přehledového článku je shrnout z praktického hlediska novinky a aktuální doporučené postupy v oblasti maligní hypertermie (MH), tak aby se v nich anesteziolog–intenzivista v denní praxi snadno zorientoval. Prioritně se podíváme na nejčastější situace ve všech oblastech našeho oboru, kdy se lékař s MH může setkat, a na doporučené postupy, které by měl znát. Kapitoly jsou rozdělené dle místa – anesteziologická ambulance, operační sál, pooperační péče a ICU; a situace – pacient v riziku, akutní MH krize, dostupnost dantrolenu či těhotná pacientka. Závěrem nastíníme také výhled do budoucnosti, který odráží aktuálně probíhající vývoj a změny v pohledu na problematiku MH. Vzhledem k tematice a zaměření článku byl zvolen formát narrative review, v rámci kterého jsme vycházeli z recentních publikací k tématu MH (Pubmed, klíčová slova dle abstraktu, období 2000–2024) a doporučení European Malignant Hyperthermia Group (EMHG). Teoretický základ Etiologie a patofyziologie MH Maligní hypertermie (MH) je vzácné, dědičné, život ohrožující farmakogenetické onemocnění vyvolané některými běžně používanými anestetiky [1]. Mezi spouštěče MH, tzv. triggery, řadíme všechna halogenovaná inhalační anestetika a depolarizující svalové relaxans sukcinylcholin. Kontraindikováno při MH riziku je i podání methoxyfluranu (přípravek Penthrox®) [2, 3], užívaného pro rychlý nástup účinku jako inhalační analgetikum v přednemocniční péči či k řešení průlomové bolesti. MH byla poprvé popsána v šedesátých letech minulého století jako závažná komplikace anestezie s vysokou mortalitou [4]. Po objevení kauzálního léku dantrolenu došlo ke snížení mortality na aktuálních 1,4–5 % [5]. Incidence MH krize se uvádí přibližně 1: 10 000 – 1: 250 000 anestezií v závislosti na populaci a zvoleném způsobu anestezie [1]. Dochází k ní častěji u mužů a postiženy jsou všechny etnické skupiny. Nejvyšší výskyt je u mladých lidí s průměrným věkem 18,3 let [1]. MH krize je těžká hypermetabolická celotělová reakce, kdy u disponovaných jedinců spouštěče vyvolají masivní uvolnění vápníku ze sarkoplazmatického retikula (SR) myocytů, přičemž následně nedochází k jeho zpětnému vychytávání v důsledku poruchy vápníkových kanálů. Byla prokázána příčinná souvislost MH a poruchy na úrovni spřažení excitace s kontrakcí, tj. excitačně‑kontrakčního (E‑C) „couplingu“, konkrétně u ryanodinového receptoru RYR1 na membráně SR (gen RYR1), napěťově závislého vápníkového kanálu Cav1.1 v T‑tubulární membráně myocytů (gen CACNA1S) a proteinů kódovaných genem STAC3 [6–9]. Patogenní varianty v genu STAC3 v naší populaci ale zatím nebyly zachyceny [10, 11]. Patofyziologii MH na úrovni E‑C „couplingu“ po podání MH triggerů popisuje obrázek 1 [12]. Vápník je kofaktorem mnoha buněčných procesů a jeho zvýšená dostupnost v cytoplazmě myocytů vede obecně ke zvýšenému buněčnému metabolismu. Dochází k vyšší spotřebě kyslíku, až nastartování anaerobního metabolismu, nadměrné produkci CO2, laktátu a tepla. Rovněž dochází k depleci ATP potřebného mimo jiné na uvolnění kontrakce svalových vláken. Na úrovni celého organismu se hypermetabolismus manifestuje jako hypoxie, hyperkapnie, acidóza, celková svalová rigidita, hypertermie, v důsledku poškození myocytů může vzniknout rhabdomyolýza s následnou hyperkalemií, myoglobinurií, až akutním selháním ledvin (AKI). Neléčená MH krize pokračuje metabolickým rozvratem, syndromem multiorgánové dysfunkce (MODS), diseminovanou intravaskulární koagulací (DIC), v angličtině někdy žoviálně, ale trefně označovanou jako „Death Is Coming“, a může progredovat až do multiorgánového selhání (MOF) a končit smrtí. Diagnostika MH Pro většinu lékařů je diagnostika MH neoddělitelně spojena s provedením svalové biopsie a svalového testu. Tzv. in vitro kontrakční svalový test (IVCT) představuje invazivní test, kdy se vitální vzorek příčně pruhované svaloviny získaný ze stehenního svalu (1,5 × 3 cm), vystavuje v kontrolovaných laboratorních podmínkách MH spouštěčům. I když je IVCT se svou 99% senzitivitou a 94% specificitou [13] stále pokládán za zlatý standard MH diagnostiky, tak zejména vlivem rozvoje a dostupností sofistikovaných genetických metod se diagnostický algoritmus MH v posledních 10 letech zásadně změnil. Od roku 2015 se vyšetřování MH ve většině případů zahajuje molekulárně – genetickou analýzou. Již samotná detekce patogenní diagnostické varianty stačí k prokázání MH vnímavosti u pacienta – bez nutnosti konfirmace diagnózy pomocí IVCT [14]. Seznam diagnostických variant MH je dostupný na stránkách EMHG a každým rokem narůstá [15]. Teprve v případě, že diagnostická varianta nalezena není, pacient musí pro stanovení konečné diagnózy podstoupit IVCT, který MH jednoznačně vyloučí nebo potvrdí. MH nomenklatura Z pohledu rizika maligní hypertermie rozdělujeme pacienty dle diagnostických kritérii do několika kategorií. MHS – z anglického MH suspectible, tj. vnímavý k MH Jedná se o pacienta, u kterého byla maligní hypertermie jednoznačně prokázána. To lze buď pouze geneticky (molekulární analýza detekuje diagnostickou patogenní variantu) nebo je proveden IVCT s pozitivním výsledkem. MHS pacientům je vystaven Průkaz MH pacienta. Hovorově někdy tyto osoby označujeme jako „MH pozitivní“. Obr. 1. Patofyziologie MH (adaptováno z Klinger; 2014 [12])
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=