Anesteziologie a intenzivní medicína – 1/2025

Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. Z obsahu PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Ultrasound assessment of diaphragmatic movement post selective superior trunk block versus conventional interscalene block in shoulder arthroscopy Ultrazvukové hodnocení pohybu bránice po selektivní blokádě truncus superior brachiálního plexu ve srovnání s konvenční interskalenickou blokádou při artroskopii ramene PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Post‑sepsis syndrom Post‑sepsis syndrome Alveolo-arteriální diference kyslíku v intenzivní péči Alveolar-arterial oxygen difference in intensive care KAZUISTIKY / CASE REPORTS Fatální intoxikace MDMA (extází) s perakutním rozvojem disseminované intravaskulární koagulopatie s extrémní hyperpyrexií a rhabdomyolýzou Fatal ecstasy (MDMA) intoxication with extreme hyperpyrexia, rhabdomyolysis, and disseminated intravascular coagulopathy Our experience with VV ECMO‑assisted surgery: case report series Naše zkušenosti s VV ECMO asistovanou chirurgií – série kazuistik KRÁTKÉ SDĚLENÍ / SHORT COMMUNICATION Ošetřovatelská péče o centrální žilní katétr Nursing care of a central venous catheter … Anesteziologie a intenzivní medicína ISSN 1805-4412 (ON-LINE) ROČNÍK 36, ROK 2025, ČÍSLO 1 (DUBEN) 2025 / 1

Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Jakákoli reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce a písemným souhlasem vlastníka autorských práv. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. ZÁSTUPCI VEDOUCÍHO REDAKTORA / ASSOCIATE EDITORS prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC prof. MUDr. Jan Beneš, Ph.D. EMERITNÍ VEDOUCÍ REDAKTOŘI / EMERITE EDITORS-IN-CHIEF MUDr. Ivan Herold, CSc. prof. MUDr. Milan Adamus, Ph.D., MBA REDAKTOŘI / EDITORS doc. MUDr. David Astapenko, Ph.D., MBA doc. MUDr. Martina Kosinová, Ph.D., FESAIC EXTERNÍ PORADNÍ SBOR / ADVISORY BOARD prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA prof. MUDr. František Duška, Ph.D., AFICM, EDIC prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D. prof. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Roman Záhorec, CSc. EDITOŘI SEKCÍ / EDITORS OF THE SECTIONS Anesteziologie a perioperační medicína prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D., MHA, LL.M. prof. MUDr. Ivan Čundrle, Ph.D. prof. MUDr. Tomáš Drábek, Ph.D., FASA MUDr. Dušan Mach MUDr. Peter Merjavý, PhD., EDRA, FRCA, CETC prof. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., DESA, MSc., MBA, FEAMS MUDr. Daniel Nalos prof. MUDr. Petr Štourač, Ph.D., MBA, FESAIC prof. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA Algeziologie doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D. MUDr. Jan Lejčko prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. Intenzivní medicína prof. MUDr. Jan Beneš, Ph.D. doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Pavel Dostál, Ph.D., MBA doc. MUDr. Jan Máca, Ph.D. MUDr. Bronislav Stibor Jiné doc. MUDr. David Astapenko, Ph.D., MBA prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D., LL.M. MUDr. Michal Horáček, DEAA doc. MUDr. Jozef Klučka, Ph.D. doc. MUDr. Martina Kosinová, Ph.D., FESAIC MUDr. Jana Kubalová doc. MUDr. Roman Škulec, Ph.D. MUDr. Anatolij Truhlář, Ph.D., FERC Anesteziologie a intenzivní medicína 2025 / 1 Rok 2025; Ročník/volume 36 Číslo/number 1 (duben) Vychází: 5× ročně ISSN 1805-4412 (on-line) Evidováno u Ministerstva kultury ČR pod č. j. E 6101 Cit. zkratka: Anest intenziv Med. Webová stránka časopisu včetně archivu www.aimjournal.cz Vydavatel: Česka lékařská společnost J. E. Purkyně, o. s. Sokolská 31, 120 26 Praha 2, IČ: 00444359 Nakladatel: Solen, s. r. o., www.solen.cz Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ: 25553933 Odpovědná redaktorka: Mgr. Helena Zedníčková e-mail: zednickova@solen.cz / tel.: 778 976 986 Grafická úprava, sazba: DTP Solen, Mgr. Tereza Krejčí Zasílání rukopisů: Zasílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.aimjournal.cz. Předplatné: Pro ČR i SR zajišťuje: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Tel.: 585 209 206, e-mail: predplatne@solen.cz Předplatné objednávejte na emailu predplatne@solen.cz, ve kterém uveďte jméno a příjmení, fakturační údaje a mailovou adresu, na kterou má být časopis zasílán. Cena pro ČR: předplatné na rok 2025 500 Kč, jednotlivé číslo 110 Kč Cena pro SR: předplatné na rok 2025 25 €, jednotlivé číslo 6 €

EDITORIAL Česká společnost intenzivní medicíny (ČSIM) jako partnerská organizace Evropské společnosti intenzivní medicíny (ESICM) | 3 / Anest intenziv Med. 2025;36(1):3 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz https://doi.org/10.36290/aim.2025.005 Česká společnost intenzivní medicíny (ČSIM) jako partnerská organizace Evropské společnosti intenzivní medicíny (ESICM) Vážené kolegyně a vážení kolegové, obor intenzivní medicína (IM) byl v ČR založen v roce 2007 a integruje odbornosti vstupující do dvouletého nástavbového vzdělávacího programu, jehož nová verze byla schválena v roce 2021. Vznik nového oboru a vzdělávacího programu reflektoval přirozený vývoj v klinické medicíně, byl nutností pro jeho odbornostní a finanční náročnost, což ostatně potvrzují statistiky ÚZIS. Dle nich jsme nejdražší odborností konzumující 20 % všech nákladů na akutní péči v ČR. Inspirací pro ČSIM byla a je Evropská společnost intenzivní medicíny (ESICM), která od roku 1982 určuje standardy oboru a na jejíž práci se řada z nás po desítky let podílí. Osobnosti české intenzivní medicíny svými výzkumnými projekty a publikacemi nejen spoluvytváří základní kameny evidence based medicine (EBM) s celosvětovým dopadem, ale prací ve výborech ESICM přispívají někdy zásadně k vzdělávacím programům, kvalifikačním zkouškám a diplomům, kterými ESICM certifikuje kvalitu intenzivistů v EU i mimo unii. Jsou to tisíce hodin práce, které řada z nás vykonává zadarmo po desítky let, poháněni evropskou vizí a vzájemnou mezinárodní interakcí, která nás kultivuje a kterou přenášíme na naše mladé kolegy ve snaze zkvalitnit domácí medicínu a péči o naše pacienty. Evropský diplom z intenzivní medicíny (EDIC) má dvouleté kurikulum stejně jako česká nástavbová atestace, zkouší se od roku 2015 v Praze a v Brně a díky práci řady z nás už asi bude mít trvalý český imprint. EDIC otvírá dveře do světa a díky volnějšímu kurikulu není nutný pobyt na akreditovaném pracovišti jako u české atestace. Bohužel lékař praktikující v ČR touto ne zcela jednoduchou zkouškou získává v Čechách nikoli ekvivalent nástavbové atestace, ale pouze jakýsi punc kvality. Proč tomu tak je i po 21 letech členství ČR v EU, by asi měly vysvětlit právní odbor ministerstva zdravotnictví, ČLK a jiné instituce lpějící na špatně pochopitelném českém vzdělávacím zápecnictví. Příkladem uznávání celého EDIC nebo alespoň jeho části jsou země Beneluxu, skandinávské země nebo Švýcarsko. Pokrok a desítky let edukace v ultrazvukových metodách umožnily etablování EDEC (European Accreditation in Advanced Critical Care Echocardiography) jako vzdělávací platformy a certifikace pro expertní úroveň učitelů školících intenzivisty. Opět s velmi silným českým otiskem a možností certifikace v ČR. Expertní školení lékařů kvalifikujících se v intenzivní medicíně je důležité nejen pro naše pacienty, ale i pro současné zařazení povinného minima v echokardiografii a ultrazvuku do atestačního testu a otázek. Doplňuji, že jak ČSIM, tak i ČSARIM mají tyto povinné kompetence nadefinovány v kurikulu od roku 2014. ESICM (ESICM – European society of intensive medicine) tento rok přichází s novou iniciativou podporující členství českých lékařů v ESICM, a tou je výrazná sleva na členských příspěvcích. Člen ČSIM získává za roční poplatek 90 € (cca polovina povinných plateb ČLK) všechny výhody plnohodnotného členství v ESICM (ordinary member). Tyto výhody zahrnují: 1. Roční přístup do časopisu Intensive Care Medicine (Springer Verlag, IF 28, D1, t. č. nejvýše hodnocený intenzivistický časopis na světě). 2. Přístup k sekcím minulých ESICM kongresů, tj. replay přednášek z archivu. 3. Volný přístup k ESICM Academy, tj. kompletní vzdělávání v intenzivní medicíně vč. webinars. 4. Airspace WebApp: antimikrobiální kompendium. 5. AppIC: Aplikace pro sestry na ICU. 6. Možnost přihlásit se o výzkumný grant ESICM. 7. Možnost zapojení do ESICM endorsovaných trials. 8. Fellowships pro mladé intenzivisty. 9. Mentoring pro mladé intenzivisty – dle výběru mentora a pracoviště. 10. Zapojení do free educational pathways. 11. Slevu na poplatcích na ESICM konference. 12. Slevu na poplatcích na ESICM Master Classes a EDIC & EDEC diplomas. 13. 40% slevu na article processing charges pro ICMx (Intensive Care Medicine Experimental). 14. 25% slevu na ‘Lessons from the ICU‘ book series. ČSIM a ESICM se dohodly na pořádání kongresů a kurzů v ČR. Již 5.–7. 6. 2025 vás srdečně zvu na ESICM Physiology Forum 2025 v Praze (LIVES Physiology – Prague – ESICM). Bez fyziologie a patofyziologie se neobejdeme, zvláště při chybějící EBM, protože prospektivní kontrolované multicentrické studie a metaanalýzy z nich nějakou dobu trvají. Jak jste si mohli všimnout během pandemie covidu-19, koronavirus a jiná živelná neštěstí na etablování EBM postupů nečekají a čekat nebudou. Je třeba připomenout, že EBM guidelines většinou fungují pro prostřední kvartily rozložení symptomů daného onemocnění, někdy možná i o něco lépe, ale je zde velké množství pacientů vyžadujících individuální přístup. Imperativem je tedy zapojení všech vašich vědomostí včetně aplikované fyziologie, aby na konci vašeho snažení byl pacient přežívající ICU s rezervami na odchod z nemocnice domů. V Praze 20. 2. 2025 doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D. Předseda výboru ČSIM

EDITORIAL ČSARIM v roce 2025 – kde se nacházíme v polovině mandátu výboru? 4 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2025;36(1):4-5 / www.aimjournal.cz ČSARIM v roce 2025 – kde se nacházíme v polovině mandátu výboru? Vážené kolegyně, vážení kolegové, výbor ČSARIM vstoupil do 3. roku svého mandátu a využívám, stejně jako v loňském roce, nabídky redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína krátce komentovat aktuální stav některých témat, jež jsou součástí programového prohlášení a práce výboru. Letošní rok je ve znamení zesilující se diskuze k udržitelnosti zdravotní péče v ČR a hledání řešení, jež by zajistila nejenom dostupnost nových diagnostických i léčebných postupů, ale i efektivitu a racionalitu poskytované péče s využitím existujících zdrojů. Pro nás je zmíněná diskuze důležitá – usnadňuje směrem k orgánům státní správy a plátcům péče identifikovat problematické oblasti a navrhovat řešení. To dělala ČSARIM v určité míře i v letech před covidem-19, ale reakce oslovených subjektů byla nejčastěji: „Děkujeme za podnět, budeme se tím (možná a někdy) zabývat“. Od doby covidu-19 je vlivový potenciál ČSARIM značně vyšší a snažíme se jej využívat v maximální možné míře (pro zajímavost – ve struktuře American Society of Anesthesiologists existuje dokonce pracovní skupina ASA Political Action Committee, jejímž cílem je prosazování zájmů ASA na politické úrovni). Současné ekonomické problémy zdravotní péče tak vedou k situaci, kdy organizátoři a plátci zdravotní péče již nemohou reagovat na naše návrhy a podněty vyhýbavým či dokonce odmítavým způsobem. I proto je letošní rok naší příležitostí posouvat zásadní oborová témata opět o něco blíže směrem k finálnímu cíli, kterým je systémová implementace toho, co považujeme za nezbytné z pohledu kvality, bezpečnosti a efektivity námi poskytované péče. Aktuálním tématem oboru je perioperační péče/medicína a její organizace. Záměrně používám stále více tento pojem než anesteziologická péče, neboť název jakékoliv agendy obsahující slovo „operace“ přitahuje zájem cílových „stakeholders“ více než jen slovo „anestezie“ a hlavně – tento pojem umožňuje dávat zřetelně najevo široký záběr našeho oboru a že jsme nenahraditelní (v plném významu slova) pro chod a efektivitu našich nemocnic. V nejbližších týdnech by měl být z Ministerstva zdravotnictví (MZ) odeslán směrem do nemocnic ČR dotazník mapující aktuální stav poskytování a organizace operační péče, základní okruhy dotazníku najdete ZDE. Předpokládáme, že pokud nemocnice dotazník obdrží a budou nuceny (fakultní nemocnice) či ochotny (nemocnice s jiným zřizovatelem než MZ) jej vyplnit, že o jeho vyplnění požádá ředitel nemocnice vedoucí pracovníky pracovišť našeho oboru. Zde prosím – využijme tuto možnost popsat pravdivě reálnou situaci vaší nemocnice jako základ prosazení všech změn, o nichž mluvíme řadu let, v různé míře je kritizujeme a voláme po nápravě. Typickým příkladem může být nedostatečné naplňování atributů bezpečné poanestetické péče v některých nemocnicích. Výsledky dotazníku by měly tvořit východisko pro metodický materiál MZ, který by měl definovat základní domény efektivní organizace poskytování perioperační péče. Pokud najdete čas se podívat na strukturu zmíněného dotazníku, zmíněné základní součásti jsou v něm obsaženy. Druhým velkým tématem je intenzivní péče (IP) a potřeba její „optimalizace“. Diskuze k problémům, kvalitě a efektivitě IP probíhá v ČR mnoho let, zatím bez vzniku uceleného konsenzuálního materiálu s návrhy řešení optimalizace IP, která konzumuje desítky miliard Kč ročně. Vedení této diskuze převzala od konce loňského roku Pracovní skupina pro kvalitu intenzivní péče Výkonné rady Národního institutu kvality a excelence zdravotnictví (PS KIP VR NIKEZ). Složení pracovní skupiny reflektuje snahu ČSARIM být hlavním hráčem v problematice IP, ostatně ČSARIM byla primárním iniciátorem podnětu na MZ, za podpory České společnosti intenzivní medicíny. Pozice oboru Anesteziologie a intenzivní medicína (AIM) a ČSARIM v koordinaci a definování nezbytných systémových změn ale v žádném případě neznamená, že by ČSARIM jakkoliv ignorovala podíl a význam ostatních společností či odborností v této diskuzi – to je nezbytné opakovat a zdůrazňovat. Na druhou stranu – v roli předsedy výboru a člena ČSARIM považuji za zásadní, aby si obor AIM svou roli „key opinion leader“ trvale, zřetelně a jednoznačně (i přes námitky ze strany některých odborných společností) udržoval. Nicméně jen proklamace nestačí a tuto roli si musíme udržovat minimálně a) kvalitou péče poskytované naším oborem, b) širokým odborným přehledem našich lékařů a c) fundovaným, argumentačně silným vkladem v jakékoliv diskuzi na téma IP, včetně následné intenzivní péče. V současnosti PS KIP VR NIKEZ připravuje koncepční materiál pro MZ a plátce péče. Předpokládám, že ještě do začátku letních dovolených proběhne kulatý stůl za účasti všech relevantních odborných společností a plátců péče k představení a oponentuře základního návrhu změn v systému poskytování IP v ČR. Již dnes v rámci PS KIP VR NIKEZ existuje jednoznačná shoda na popisu základních problémů IP v ČR, na nutnosti revize počtu a struktury lůžek IP v regionech, na hledání nástrojů k racionálním indikacím přijímání pacientů do IP a v neposlední řadě na nutnosti vzniku národních indikátorů kvality a výkonnosti. Třetím a posledním tématem, které zde chci zmínit a kde probíhá intenzivní práce, je spolupráce s NZIP (www.nzip.cz) na vzniku sjednocené informační knihovny pro pacienty, kteří podstupují výkon s požadavkem anesteziologické péče. S tím je spojena probíhající diskuze nad zjednodušením formálních aspektů získávání tzv. informovaného souhlasu (IS) s anestezií a možnosti využití nástrojů telemedicíny – téma je právně složité, ale řešení existují. Na tomto místě považuji za potřebné zdůraznit významný aspekt této agendy – zjednodušení procesu získání IS neznamená, že budeme s našimi pacienty mluvit méně (a bohužel někteří anesteziologové v tom vidí hlavní cíl uvedené aktivity), ale naopak – zjednodušení formálních aspektů IS má zvýšit https://doi.org/10.36290/aim.2025.008

EDITORIAL ČSARIM v roce 2025 – kde se nacházíme v polovině mandátu výboru? | 5 / Anest intenziv Med. 2025;36(1):4-5 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz množství času na pohovor s našimi pacienty (tam, kde to je důvodné) a lépe naplňovat základní cíl a smysl institutu IS – diskutovat varianty péče, uvádět nejčastější a nejzávažnější možné komplikace anestezie a upozorňovat na individuální rizika. Nárůst stížností ze strany pacientů tuto potřebu jen podtrhuje. Závěrem si dovolím dva otevřené vzkazy – ten první je pro čtenáře, členy ČSARIM – vaše komentáře ke všem aktivitám výboru a vaše podněty k řešení našich společných problémů jsou nenahraditelné – dávejte nám je vědět. Ten druhý je poděkování členům výboru ČSARIM – jejich práce a nasazení si poděkování od nás všech zaslouží. 14. 3. 2025 prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC Předseda výboru ČSARIM 2023–2026 Předseda PS KIP VR NIKEZ

6 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz OBSAH / CONTENT EDITORIAL Česká společnost intenzivní medicíny (ČSIM) jako partnerská organizace Evropské společnosti intenzivní medicíny (ESICM) Czech society of intensive care medicine (CSIM) as a strategic partner to European society of intensive care medicine (ESICM) BalíkM.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ---------------------- 3 ČSARIM v roce 2025 – kde se nacházíme v polovině mandátu výboru? Czech society of anaesthesiology, resuscitation and intensive care medicine in 2025 – where are we in the middle of the committee's mandate? ČernýV.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ---------------------- 4 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Ultrasound assessment of diaphragmatic movement post selective superior trunk block versus conventional interscalene block in shoulder arthroscopy Ultrazvukové hodnocení pohybu bránice po selektivní blokádě truncus superior brachiálního plexu ve srovnání s konvenční interskalenickou blokádou při artroskopii ramene Sultan W. A., Metwally A. A., Soliman A. M., Mahdy W., Afify N. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----------- 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Post‑sepsis syndrom Post‑sepsis syndrome Fischer J., Hortová‑Kohoutková M., Frič J., Šrámek V., Helán M. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------ 15 Alveolo-arteriální diference kyslíku v intenzivní péči Alveolar-arterial oxygen difference in intensive care KutějM.,HaidukF.,SaganJ.,MácaJ.----------------------------------------------22 KAZUISTIKY / CASE REPORTS Fatální intoxikace MDMA (extází) s perakutním rozvojem disseminované intravaskulární koagulopatie s extrémní hyperpyrexií a rhabdomyolýzou Fatal ecstasy (MDMA) intoxication with extreme hyperpyrexia, rhabdomyolysis, and disseminated intravascular coagulopathy Mynář M., Samek J., Břízová P., Zátopková L., Hejna P. , Turek Z. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------ 29 Our experience with VV ECMO‑assisted surgery: case report series Naše zkušenosti s VV ECMO asistovanou chirurgií – série kazuistik Chovanec Z., Pestal A., Berkova A., Cervenak V., Penka I., Cundrle I. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 34 www.aimjournal.cz

| 7 ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz KRÁTKÉ SDĚLENÍ / SHORT COMMUNICATION Ošetřovatelská péče o centrální žilní katétr Nursing care of a central venous catheter KletečkaJ.,VlasákováA.,NoskováP.,AstapenkoD.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 39 Iliocostalis plane block (ICPB): technická zpráva Iliocostalis plane block (ICPB): technical report NalosD.,BeňoL.,ŠkváraD.---------------------------------------------------43 NOVÁ DOPORUČENÍ / NEW RECOMMENDATION Angiotensin II – mechanismus účinku, současná evidence a stanovisko mezioborové pracovní skupiny k jeho použití na pracovištích intenzivní péče Angiotensin II – mechanism of action, current evidence and position paper of the interdisciplinary working group on its use in intensive care settings Balík M., Beneš J., Černý V., Kula R., Matějovič M., Říha H., Tencer T. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----------- 46 KORESPONDENCE / CORRESPONDENCE Premedication in children: what if it fails? Premedikace u dětí: co když selže? Frelich M., Stašová B., Fišerová D., Astapenko D., Jor O. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------- 52 ZAJÍMAVOSTI Z LITERATURY / HIGHLIGHTS FROM THE LITERATURE -- -- -- -- -- -- --------- 55 OBSAH / CONTENT

PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Ultrasound assessment of diaphragmatic movement post selective superior trunk block versus conventional interscalene block in shoulder arthroscopy | 9 / Anest intenziv Med. 2025;36(1):8-14 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz superior (76,5 % vs. 38,2 %) s hodnotou p 0,001, přičemž kompletní paréza byla přítomna u 44,1 % v interskalenické skupině ve srovnání s 11,8 % ve skupině se selektivní blokádou truncus superior (p 0,002). Doba trvání výkonu (min) byla významně delší ve skupině se selektivní blokádou truncus superior než ve skupině interskalenické (6,97 ± 0,67) resp. (6,48 ± 0,69), přičemž ve zbývajících charakteristikách blokády a parametrech kvality blokády nebyly zaznamenány signifikantní rozdíly. Rovněž nebyly hlášeny významné komplikace. Závěr: Ačkoli ultrazvukem navigovaná interskalenická a selektivní blokáda truncus superior byly z hlediska kvality analgezie rovnocenné, selektivní blokáda truncus superior byla spojena s významně nižším výskytem hemidiafragmatické parézy. Klíčová slova: artroskopie ramene, interskalenická blokáda, selektivní blokáda truncus superior. Introduction Shoulder arthroscopies are associated with significant post‑operative pain [1]. Interscalene brachial plexus block (ISB) is considered the standard and effective analgesic modality after shoulder arthroscopy; however, it has been shown to be associated with undesirable adverse effects, such as hemidiaphragmatic paralysis (HDP), especially with high volume local anesthetics due to the involvement of the phrenic nerve. This represents a major issue among patients with pre‑existing pulmonary diseases [2, 3]. Laurent et al. defined the superior trunk block (STB) which is a new modification of the interscalene block. A local anesthetic was injected selectively around the superior trunk. They have reported that this technique limits the local anesthetic extension to the phrenic nerve and, hence, decreases the incidence of hemidiaphragmatic paralysis [4]. This randomized trial investigated whether selective STB would reduce hemidiaphragmatic paresis in participants undergoing arthroscopic shoulder surgery. The primary outcome of the trial was the incidence of diaphragmatic paralysis after ultrasound (US) guided selective STB and interscalene block (ISB) in shoulder arthroscopy. Block characteristics (procedure duration, duration of motor block and onset of sensory block), block quality (intraoperative hemodynamic parameters, intraoperative fentanyl consumption, and time to the first call of analgesia), and incidence of complications of either block were our secondary outcomes. The hypothesis of our research was that selective STB would be associated with a lower incidence of diaphragmatic paralysis compared to that of interscalene block. Materials and methods This prospective double‑blinded randomized controlled trial was performed at Menoufia University Hospital. The study protocol was reviewed and approved by the ethics committee (IRB approval number 2/2022 ANES 37), Menoufia University Hospital, Menoufia, Egypt on 20 February 2022. It was prospectively registered at https://pactr.samrc.ac.za (PACTR 202202483221034) prior to enrollment of the first patient on 23 February 2022. The trial was conducted in accordance with the World Medical Association Declaration of Helsinki and following the Reporting Trials (CONSORT) guideline Consolidated Standards. All eligible patients provided written informed consent, and the privacy rights of human subjects have been observed. The trial included sixty‑eight patients of both sexes, aged 18 to 80 years old, who were scheduled for arthroscopic shoulder surgery and had an ASA I or II physical status according to the American Society of Anesthesiologists (ASA). Patients who had pre‑existing neuropathy in the operated limb, ASA ≥ III, coagulation disorders, local infection at the puncture site, known allergy to local anesthetics, respiratory failure or chronic obstructive pulmonary disease, breastfeeding, pregnancy, a BMI ≥ 35 kg/m2, failure to cooperate, and patient refusal were excluded. Eligible patients who satisfied all inclusion criteria and did not satisfy any exclusion criteria were randomized 1:1 using a computerized software program (GraphPad software QuickCalcs, Inc., California, USA) (website: http://www.graphpad.com/quickcalcs). The allocation was concealed from the clinical staff, trial investigators, trial statisticians, and participants. The patients were randomly assigned to receive either US‑guided ISB or selective STB. An anesthesiologist who was not involved in the data collection of the trial conducted the entire drug preparation and block administration. All patients were administered bromazepam (1.5 mg) the night prior to surgery and two hours prior to the call to the operating room. Upon entering the operating room, standard monitoring was implemented, an 18-gauge cannula was inserted in a peripheral vein and lactated ringer infusion was initiated. Before performing the block, an assessment of diaphragmatic movement at baseline was done using a curvilinear probe. Both hemidiaphragms were visualized using B‑mode while the excursion was measured using M‑mode. To achieve a Ramsey Sedation Scale score of 2 to 3, all patients were administered intravenous midazolam 2 to 5 mg and fentanyl up to 100 µg, which were titrated. Interscalene block The same anesthesiologist administered both blocks in accordance and complete compliance with the antiseptic regulations. A linear US transducer of high frequency (13-6 MHz) (Sonosite, M‑Turbo, Washington) was employed to conduct both blocks. The patient was positioned in a semi‑recumbent position. The probe was positioned transversely over the interscalene groove at the level of the C6 transverse process to identify the interscalene muscles and the C5 and C6 ventral cervical nerve roots, which are referred to as the spotlight sign. The interscalene groove was reached by introducing a 22-gauge echogenic needle from the lateral to the medial side using the in‑plain technique. Subsequently, 15 ml of 0.25% bupivacaine were deposited between the C5 and C6 nerve roots.

PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Ultrasound assessment of diaphragmatic movement post selective superior trunk block versus conventional interscalene block in shoulder arthroscopy | 11 / Anest intenziv Med. 2025;36(1):8-14 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz block was assessed utilizing shoulder external rotation (suprascapular nerve) and shoulder abduction (axillary nerve) on a three‑point scale. A total score of 2 indicates no block, a score of 1 indicates paresis, which is a reduction in force compared to the contralateral arm, and a score of 0 indicates paralysis, which is inability to overcome gravity. A score of 0 indicated a complete motor block. The block was considered successful if the sensory score was ≤ 3 and the motor score was ≤ 1. Patients with failed block were excluded. The motor block duration (the time from motor block onset to regaining full motor power with a motor score of 2) was recorded. The grade of hemidiaphragmatic movement involvement was assessed after 30 mins of the block and before induction of general anesthesia by a low‑frequency (5–2 MHz) curvilinear transducer (Sonosite, M‑Turbo, Washington). The probe was placed in the ipsilateral position of the operated shoulder, subcostally between the mid‑clavicular and mid‑axillary lines on the right side, and between the anterior and posterior axillary lines on the left side, and directed medially, cephalad, and dorsally to obtain the best imaging using B‑mode. M‑mode was used to display the excursion of the diaphragm along the selected line. Diaphragmatic excursion was calculated as follows: Complete (HDP) = was defined as a reduction in diaphragmatic excursion that exceeded 75% of the baseline or exhibited paradoxical movement. Partial = 25 to 75% decrease from the baseline. Normal (no paralysis) = changes between 0 and 25% from the baseline. Complications (e.g., pneumothorax, hematoma formation, epidural anesthesia, hoarseness, Horner’s syndrome, neurological complications, and hand grip weakness) were assessed. Propofol (2 mg/kg), fentanyl (2 μg/kg), and atracurium (0.5 mg/ kg) were administered to induce anesthesia. Following oral tracheal intubation, anesthesia was maintained using isoflurane (1–2%) on an O2/air mixture (FiO2 = 0.5) and atracurium (0.25 mg/kg). Targeting an ETCO2 of 35–40 mmHg, the lung was mechanically ventilated. To maintain a bispectral index of 40–50, an isoflurane MAC was modified. When the patient’s hemodynamic parameters exceeded the baseline by 20%, 1 μg/kg fentanyl was administered. Glycopyrrolate 0.01 mg intravenously with 0.05 mg/kg neostigmine were administered to alleviate residual neuromuscular blockade following surgery. The postoperative ward was the destination for all patients after they were extubated. Acetaminophen (1 gram) was administered every 8 hours on the first postoperative day. Block quality parameters (intraoperative hemodynamic parameters, intraoperative fentanyl consumption, and time to the first call of analgesia) were recorded. Sample size Sample size calculation was done by an independent statistician with a statistical test power of 80%, confidence interval of 95% based on a review of past literature by Mi Geum Lee, et al. [5]. A sample size of 68 patients‚ divided into two groups: interscalene group and selective superior trunk group with (34) patients in each was sufficient to detect the clinically important difference between both groups. Statistical analysis Data were collected, tabulated, and statistically analyzed using an IBM personal computer with Statistical Package of Social Science (SPSS) version 20 (SPSS, Inc, Chicago, Illinois, USA). Quantitative data were presented in the form of mean, standard deviation (SD), range, and qualitative data were presented in the form of numbers and percentages. Chi‑square test (χ2) was used to study the relationship between two qualitative variables. Fisher exact (FE) was used to study the relationship between two qualitative variables when the expected cell count of 25% of cells was less than five. Student t‑test was used for comparison Assessed for eligibility (n = 75) Excluded (n = 7) Refuse to participate Enrollment Allocated to ISB group (n = 34) Allocated to STB group (n = 34) Analysed (n = 34) Analysed (n = 34) Analysis for participants who underwent operation Randomised (n = 68) Fig. 1. CONSORT Flow Diagram Fig. 2. Mean pulse rate of studied groups ISB group mean STB group mean 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PRE AFTER BLOCK AFTER INDUCTION AT SKIN INCISION AFTER 30 MIN AT THE END Fig. 3. Mean blood pressure of studied groups ISB group (N = 34) Mean STB group (N = 34) Mean 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PRE AFTER BLOCK AFTER INDUCTION AFTER 30 MIN AT THE END AT SKIN INCISION

PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Ultrasound assessment of diaphragmatic movement post selective superior trunk block versus conventional interscalene block in shoulder arthroscopy 12 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2025;36(1):8-14 / www.aimjournal.cz between two groups normally distributed having quantitative variables. Mann‑Whitney test (U) was used for comparison between two groups not normally distributed having quantitative variables. A P value of < 0.05 was considered statistically significant. Results A Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) flow chart for patient enrollment, allocation, and analysis was presented in (Fig. 1). The trial involved seventy‑five patients. Seven patients refused to participate, and sixty‑eight patients successfully completed the trial after having provided a written informed consent. They were separated equally into two groups: (ISB) group and (STB) group. The demographic characteristics showed similarity between the groups. (Tab. 1). There was a significant difference between the two groups regarding the occurrence of hemidiaphragmatic paralysis, which was greater in the ISB group than in the STB group (76.5% vs. 38.2%) (P value 0.001). Moreover, the degree of movement was completely affected in 44.1% of the ISB group compared to 11.8% of the STB group (P value 0.002) (Tab. 2). The procedure duration (min) was significantly higher in the STB group than in the ISB group (6.97±0.67) vs. (6.48±0.69), respectively (P value = 0.008). There was no significant difference between the study groups regarding block onset or motor block duration (P value > 0.05) (Tab. 3). There was no significant difference between the study groups regarding the mean blood pressure and mean heart rate (Fig. 2, 3), time to the first call of analgesia, and intraoperative fentanyl consumption (P value > 0.05) (Tab. 3). No significant complications were observed. Two patients in the ISB group developed hand grip weakness which resolved completely 12 hours after the block. Discussion Our investigation revealed that the administration of local anesthetics to the superior trunk selectively results in a reduced incidence of diaphragmatic paralysis when compared with conventional interscalene blocks. However, both blocks provide equivalent analgesic efficacy without obvious side effects. The traditional interscalene approach of brachial plexus block represents a good choice for postoperative pain control in shoulder arthroscopy. However, its association with a high incidence of diaphragmatic paralysis makes it of limited value for patients with pre‑existing respiratory disease [6]. The known mechanism of phrenic nerve palsy after ISB is due to direct local anesthetic spread. However, there are other theories explaining the incidence of phrenic nerve palsy as nerve compression by local anesthetic volume, paracervical hematoma, local ischemic changes, and/or direct nerve injury [7–10]. Great efforts have been made to decrease the incidence of HDP, such as low‑volume ISBs, but the occurrence of hemidiaphragmatic involvement is still high, ranging from 34% to 62.5% [11]. Therefore, phrenic‑sparing techniques should be available to provide adequate analgesia and reduce the incidence of hemidiaphragmatic paralysis [12]. Burckett‑St. Laurent et al. (2014) introduced selective STB as an alternative to ISB in shoulder surgery. They targeted the superior trunk inferolaterally. Injection was administered more distally after the union of the C6 and C5 nerve roots and before the suprascapular nerve branches off. Therefore, avoiding phrenic nerve block which consequently reduces the risk of respiratory depression, particularly in patients with underlying respiratory diseases, can improve the safety profile of these patients [4, 13]. In this trial, we found that STB was associated with a lower incidence of HDP than interscalene nerve block. This can be explained by the occurrence of diaphragmatic paralysis which is indirectly proportional to the distance from the nerve roots. Additionally, the analgesic efficacy of both blocks was comparable as evidenced by the intraoperative analgesic consumption and the first analgesia call. However, the duration of the STB was slightly longer but statistically comparable to that of the interscalene block, and there was no difference between the two blocks regarding the duration of the motor block or the onset of the sensory block. Patients in both blocks were hemodynamically stable, and no other complications were detected in either group. Kim et al. carried out their trial with 126 patients, and compared STB with ISB as a sole anesthetic agent with sedo‑analgesia. They used 15 ml of 0.5% bupivacaine. The superior trunk group exhibited a significantly lower incidence of HDP than did the interscalene group (4.8% vs. 71.4) as evidenced by a non‑inferior worst pain score during the recovery period. This finding is consistent with our own findings [11]. In our study, the incidence of HDP in the STB and ISB groups was 38.2% and 76.5%, respectively. There was a greater incidence of HDP in the STB group than in the STB group in the Kim trial (38.2% vs. 4.8%). This can be explained by the use of different block techniques. In this study, we deposited local anesthetics immediately after the C5 and C6 roots united together. However, Kim and his colleagues performed the block more distally in the supraclavicular fossa. In agreement with our results, Kang et al. reported similar findings. The incidence of HDP in the STB and ISB groups was 76.3% and 97.5%, respectively, with similar pain scores and analgesic requirements in both groups. The same block technique was used in our study [14]. We noticed that the STB was associated with less diaphragmatic movement involvement. This is because the distance between the C5 and the phrenic nerve root is 1.8 to 2.0 mm in adults at the cricoid cartilage level, and it increases by 3 mm for each distance of 1 cm [4, 15]. This decreases the incidence of local anesthetic spread to the phrenic nerve with superior trunk block [6]. The incidence of hemidiaphragmatic paresis is reduced when the volume of local anesthetics is reduced. However, a low volume may be associated with a high incidence of block failure and poor perioperative analgesic quality among less experienced anesthetists. Therefore, we used 15 ml of 0.25% bupivacaine for both blocks, which is in accordance with the reported practices of other centers [16–19]. The duration of the STB was longer than that of the ISB in our trial. However, the STB is clearly visible and easily defined because it is surround-

PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Ultrasound assessment of diaphragmatic movement post selective superior trunk block versus conventional interscalene block in shoulder arthroscopy | 13 / Anest intenziv Med. 2025;36(1):8-14 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz ed by a well‑defined connective sheath without any anatomical variation, unlike the hypoechoic C5 and C6 roots which are enveloped by a thin facial layer and have anatomical variation in their course [4, 20, 21]. The opioid‑sparing effect of the interscalene block was maintained in the superior trunk group due to the absence of any difference in opioid consumption or pain scores during the observation period. The STB is a more proximal block approach to the brachial plexus, which is likely the reason for this finding. It offers extensive coverage [22]. The main strengths of this trial were the limited number of papers in this field and our primary outcome, diaphragmatic movement involvement, which reflects the true impact of both blocks. Fortunately, the study was conducted on ASA I and II patients, none of whom exhibited respiratory compromise, either clinically through symptoms like shortness of breath or in terms of respirometric parameters. However, our trial is limited by the block performance done by a single experienced anesthesiologist in a single center, which can decrease the performance bias and increase the validity of the trial but limits the generalizability of the findings. Finally, we assessed perioperative analgesia only and not surgical anesthesia which is more important in patients with pre ‑existing pulmonary diseases. Conclusion We found that, compared with conventional ISB, selective STB was associated with a lower incidence of HDP and provided equipotent effective postoperative analgesia. Further studies are required to assess STB performance difficulty and determine the appropriate local anesthetic dose that decreases diaphragmatic paralysis and provides better analgesia. PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Declaration of authenticity: The paper is original, has not been published elsewhere, and has not been submitted to peer‑review in another medium. Conflict of interest: The authors declare that they have no conflict of interest. Author contribution: WAS designed the study and performed the practical part of the study. AS shared the practical part and collected and analysed the data with WR. NA completed the primary writing. AAM revised the manuscript for proofreading. All the authors have read and approved the final manuscript submitted to the Anaesthesiology and Intensive Care Medicine journal. Funding: None. Acknowledgement: N/A. Registration: It was prospectively registered at www.pactr.org (PACTR 202202483221034). Ethics committee consideration: (IRB approval number 2/2022 ANES 37), Menoufia University Hospital, Menoufia, Egypt on 20 February 2022. REFERENCES 1. Elkassabany NM, Wang A, Ochroch J, Mattera M, Liu J, Kuntz A. Improved Quality of Recovery from Ambulatory Shoulder Surgery After Implementation of a Multimodal Perioperative Pain Management Protocol. Pain Med. 2019 May 1;20(5):1012-1019. doi: 10.1093/ pm/pny152. PMID: 30113685. 2. Kim DH, Lin Y, Beathe JC, Liu J, Oxendine JA, Haskins SC, et al. Superior Trunk Block: A Phrenic-sparing Alternative to the Interscalene Block: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2019 Sep;131(3):521-533. doi: 10.1097/ALN.0000000000002841. PMID: 31283740. 3. Aliste J, Bravo D, Layera S, Fernández D, Jara Á, Maccioni C, et al. Randomized comparison between interscalene and costoclavicular blocks for arthroscopic shoulder surgery. Reg Anesth Pain Med. 2019 Jan 11:rapm-2018-100055. doi: 10.1136/rapm-2018-100055. Epub ahead of print. PMID: 30635497. 4. Burckett-St Laurent D, Chan V, Chin KJ. Refining the ultrasound-guided interscalene brachial plexus block: the superior trunk approach. Can J Anaesth. 2014 Dec;61(12):1098-102. doi: 10.1007/s12630-014-0237-3. Epub 2014 Sep 11. PMID: 25208976. Tab. 4. Complications between the study groups Studied variables ISB group (N = 34) STB group (N = 34) FE P value No. % No. % Epidural anesthesia Yes 0 0 0 0 0.00 0.001* No 34 100 34 100 Horner syndrome Yes 0 0 0 0 0.00 0.002* No 34 100 34 100 Hematoma Yes 0 0 0 0 0.00 1.00 No 34 100 34 100 Pneumothorax Yes 0 0 0 0 0.00 1.00 No 34 100 34 100 Hoarseness Yes 0 0 0 0 0.00 1.00 No 34 100 34 100 Neural injury Yes 0 0 0 0 0.00 1.00 No 34 100 34 100 Hand grip weakness at 24 hr Yes 2 5.90 0 0 0.348 0.554 No 32 94.1 34 100 ISB – interscalene group; STB – selective superior trunk group; FE – Fisher exact test

Made with FlippingBook

RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=