NOVÁ DOPORUČENÍ / NEW RECOMMENDATIONS Angiotensin II – mechanismus účinku, současná evidence a stanovisko mezioborové pracovní skupiny k jeho použití na pracovištích intenzivní péče | 49 / Anest intenziv Med. 2025;36(1):46-51 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz ang‑II. Pokračování v léčbě ang‑II se nejeví odůvodněné, pokud není dosaženo klinického efektu při maximální dávce ang‑II v prvních třech hodinách a je současně vyloučena nově vzniklá kardiální dysfunkce nebo hypovolemie. Přínos podání ang‑II je očekáván zvláště u pacientů s lékovou anamnézou ACE inhibitorů, dále u podskupiny nemocných s vazoplegickým šokem a vysokou plazmatickou hladinou reninu [1]. Některé experimentální studie poukazují na vhodnější detekci nízké hladiny angiotenzinogenu, která by mohla doprovázet zvýšenou hladinu reninu nebo ji analyticky nahradit za účelem odhadu přínosu podávání ang‑II [7, 13]. Klinické poznámky k podávání angiotensinu II Jedna ampule (Giapreza®) obsahuje ang‑II 2,5 mg/ml. Angiotensin II je podáván v kontinuální intravenózní infuzi centrálním žilním katétrem, přímé měření krevního tlaku je považováno za nezbytné. Dávkování musí vycházet z SPC přípravku, nicméně rozhodující faktorem dávkování v průběhu podávání přípravku je klinická odpověď pacienta. Podávání ang‑II se zahajuje v iniciální dávce 2–20 ng/kg.min s postupným navyšováním dávky dle odpovědi v 5–15minutových intervalech do maximální dávky 80 ng/kg.min po první 3 h aplikace. Udržovací dávky po 3. hodině jsou 1,25–40 ng/kg/min. Doba podání léku byla ve studiích max. 48 hod (Obr. 2) [6, 34]. Biologický poločas nitrožilně podávaného angiotensinu II je cca 30–60 sekund. Metabolismus léku nezávisí na renálních ani jaterních funkcích. Pacienti léčení ACE inhibitory mohou velice citlivě reagovat na podání přípravku ang‑II, naopak pacienti léčení blokátory receptorů AT1 mohou být rezistentní na léčbu ang‑II. Podle SPC je během léčby doporučena profylaxe hluboké žilní trombózy (není-li kontraindikovaná) pro možný trombogenní potenciál ang‑II [2, 35, 36], nicméně recentní systematický přehled zahrnující celkem 1 461 pacientů ze dvou randomizovaných a pěti nerandomizovaných studií nenašel rozdíl ve výskytu tromboembolických příhod (žilních ani tepenných) v souvislosti s podáním ang‑II [37]. Lék není doporučován v těhotenství. Současné podávání jiných vazopresorů jednou linkou je pravděpodobně možné, resp. SPC přípravku neuvádí žádné fyzikálně chemické inkompatibility při současném podávání s jinými vazopresory. Stanovisko mezioborové pracovní skupiny k použití angiotensinu II u pacientů s refrakterním vazoplegickým šokem Proces vzniku stanoviska Z důvodu dostupnosti přípravku Giapreza v ČR, specifického mechanismu účinku a jeho relativně vysoké ceny považovali autoři textu za vhodné formulovat názor k používání přípravku na pracovištích intenzivní péče v ČR a zásady pro racionální indikaci angiotensinu II u nemocných s refrakterním vazoplegickým šokem. Původní záměr připravit expertní panel nominovaný formálně jednotlivými odbornými společnostmi pro vznik mezioborového stanoviska metodou Delphi byl odložen z následujících důvodů: a) potřeba zformulovat v co nejkratší době souhrn názorů autorů, kteří mají určitou klinickou zkušenost s podáváním přípravku v různých klinických situacích a podělit se o tento názor s odbornou komunitou, b) relativně nízká klinická zkušenost s podáváním přípravku Giapreza na většině pracovišť v ČR, která by v současnosti s vysokou pravděpodobností neumožnila nominovat dostatečný počet lékařů se zkušeností pro formulování stanoviska metodou Delphi. Proto byl zvolen formát reflektující současný limitovaný stav expertních důkazů. Mezioborová pracovní skupina nebyla formálně nominována a tvořili ji všichni autoři článku. Článek včetně stanoviska byl před jeho odesláním do redakce předložen České společnosti intenzivní medicíny, České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a České kardiologické společnosti s žádostí o udělení formální záštity textu. Udělená záštita oslovených odborných společností tak umožňuje považovat v článku formulované stanovisko k použití ang‑II za jimi podpořená. Stanovisko I. Dostupnost angiotensinu II na pracovištích intenzivní péče 1. Angiotensin II by měl být dostupný ve všech centrech vysoce specializované komplexní kardiovaskulární péče a centrech vysoce specializované kardiovaskulární péče. 2. Potřeba dostupnosti angiotensinu II by měla být posuzována v kontextu míry pravděpodobnosti výskytu pacientů s refrakterním vazoplegickým šokem na daném pracovišti. Nedostupnost angiotensinu II na pracovištích mimo výše uvedená centra MAP < 65 mmHg NAD ≥ 0,5 μg/kg.min AVP ≥ 0,04 IU/kg.h Zvýšená hladina reninu Léčba ACEI VA-ECMO ECC Iniciální dávka: 2–20 ng/kg.min, titrace v 5min intervalech do max. 80 ng/kg.min po první 3 h Udržovací dávka od 3 h: 1,25–40 ng/kg.min Obr. 2. Dávkování ang-II – zahájení dávkování jako třetího vazopresoru je vhodné podpořit zvýšenou hladinou plazmatického reninu. Všechna kritéria (ACE inhibitory, VA-ECMO, st. p. ECC, detekce zvýšeného reninu) nemusí být splněna (MAP – střední arteriální tlak; NAD – noradrenalin; AVP – vazopresin; ACEI – inhibitory ACE; VA-ECMO – veno-arteriální ECMO; ECC – stav po operaci s použitím mimotělního oběhu)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=