PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Alveolo-arteriální diference kyslíku v intenzivní péči | 23 / Anest intenziv Med. 2025;36(1):22-28 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz nota stoupá s věkem. Orientační odhad fyziologické P(A-a)O2 je možné určit výpočtem: P(A-a)O2 = (věk + 10) / 4 mmHg [1]. Jiné práce uvádějí podobný výpočet: P(A-a)O2 = (věk / 4) + 4 mmHg [2]. Jinak řečeno, P(A-a)O2 stoupá v dospělém věku přibližně o 2 mmHg každou dekádu života. Obdobně je potřeba také zohlednit případnou vyšší inspirační frakci kyslíku, kdy platí nárůst P(A-a)O2 o cca 6 mmHg na každých 10 % FiO2. Primárním smyslem P(A-a)O2 je rozlišení příčiny hypoxemie na 1) extrapulmonální, způsobené hypoventilací nebo nízkým parciálním tlakem vdechovaného kyslíku (P(A-a)O2 zůstává nezvýšena) nebo 2) intrapulmonální, způsobené neefektivním přenosem kyslíku přes ACM (P(A-a)O2 nepřiměřeně zvýšená nad odhadovanou fyziologickou normu) [3]. Cílem tohoto přehledového článku je poskytnout tematicky strukturované poznatky o využití P(A-a)O2 v podmínkách intenzivní péče o dospělé pacienty. Metodologie Podkladem tohoto přehledového článku byla rešerše všech dostupných odborných článků za dobu existence databáze PubMed [4] provedena dne 5. června 2024. Klíčové vyhledávané termíny byly („alveolar arterial difference“ OR „alveolar arterial gradient“) AND („intensive care“ OR „critical care“) s použitím booleanovských operátorů. Pro výběr byly použity pouze články v anglickém jazyce. Výsledky Dle výše uvedených kritérií bylo nalezeno celkem 49 článků, z nichž byly vyřazeny práce věnující se veterinární problematice nebo výzkumu na zvířatech (n = 7) a pediatrické populaci (n = 10). Jeden článek byl vyřazen pro obsah nesouvisející s intenzivní péčí (studie deklaruje, že žádný pacient nevyžadoval intenzivní péči). Zbylé práce (n = 31) byly rozděleny do tematických skupin podle patofyziologických mechanismů na 1) primárně plicní příčiny respirační insuficience, 2) mimoplicní příčiny respirační insuficience a 3) ostatní práce bez jednoznačného určení mechanismů plicní patologie (Obr. 2). Výsledky jsou v jednotlivých sekcích prezentovány v pořadí dle počtu publikací k danému tématu. Primárně plicní příčiny respirační insuficience Covid-19 Pandemie koronavirovou infekcí SARS-CoV-2 (covid-19) svým nečekaným a rychlým nástupem a závažností průběhu přinesla do popředí téma poruchy výměny plynů v plicích a s ním bezprostředně související P(A-a)O2. Tomu odpovídal i větší počet studií (n = 9) věnujících se P(A-a)O2 u covidu-19 v intenzivní péči. Singh et al. [2] v retrospektivní průřezové studii na 215 pacientech s covidem-19 přijatých na jednotku intenzivní péče (intensive care unit; ICU) neprokázali prediktivní hodnotu na mortalitu na ICU u P(A-a)O2 vypočítané při přijetí na ICU. Druhým sledovaným parametrem byl respirační index (RI), vypočítaný jako podíl P(A-a)O2 a parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi (PaO2): P(A-a) O2/PaO2. Obdobně ani v případě RI neprokázali jeho prediktivní hodnotu na mortalitu na ICU. Vetrugno et al. [5] se věnovali ve studii COVIMIX-2 vlivu různých typů neinvazivní ventilace (high-flow nasal oxygenation, pressure support ventilation vs. konvenční oxygenoterapie) na výskyt barotraumatu u pacientů mimo ICU. V této studii prokázali, že vyšší hodnoty P(A-a)O2 byly spojeny s nižším rizikem barotraumatu u všech zkoumaných skupin včetně kontrol. Přímé vysvětlení autoři nepřikládají, nicméně v této souvislosti zmiňují důležitý poznatek, že kdykoli je potřeba navyšovat inspirační frakci kyslíku a toto navýšení se neprojeví v růstu PaO2, rostoucí P(A-a)O2 bude patrně znamenat větší V/Q nepoměr anebo intrapulmonální perfúzní zkrat, a tedy včasnější potřebu invazivní ventilace. Kamran et al. [6] publikovali v roce 2020 pilotní studii, ve které navrhli zavedení tzv. Respiratory Assessment Scoring (RAS) jako prediktivní model progrese onemocnění a mortality. V rámci navrhované škály RAS je posuzována dechová frekvence, hodnota zbytkové saturace po zátěžovém testu chůze 10 stop a zvýšené hodnoty P(A-a)O2. RAS vykazoval signifikantní prediktivní hodnotu pro progresi a mortalitu pacientů. Nicméně, jak autoři sami uvedli, je potřeba ještě dalšího ověření výsledků. Noureddine, Roux-Claudé et al. [7] zmínili P(A-a) O2 jen okrajově, a to jako rozšíření špičkového P(A-a)O2 u pacientů podstupujících kardiopulmonální zátěžový test (cardiopulmonary exercise testing – CPET) u pacientů 12 měsíců po infekci covidu-19. Perchiazzi et al. [8] posuzovali vliv steroidů podávaných pacientům s covidem-19 pomocí dual-energy CT vyšetření, které je schopné v jeden čas zobrazit jak perfúzi, tak i ventilaci dle okrsků. V této souvislosti zjistili, že skupina pacientů, které byly podávány steroidy, vykazovala pokles P(A-a)O2, což si vysvětlovali převažujícím pozitivním vlivem steroidů na snížení plicního edému, ve srovnání s potenciálně negativním vlivem (steroidů) na hypoxickou plicní vazokonstrikci. Wendel Garcia et al. [9] ve své prospektivní observační kohortové studii (RISC-19-ICU) z roku 2020 zmínili P(A-a)O2 jako nezávislý prediktor mortality u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 (n = 639). Na rozdíl od studie Singh et al. [2], kde byla zkoumána pouze vstupní hodnota P(A-a)O2, v RISC-19-ICU sledovali dynamiku P(A-a)O2 v průběhu hospitalizace u pacientů, kteří nepřežili, resp. přežili pobyt na ICU. Lupieri et al. [10] zkoumali během první vlny pandemie covidu-19 vliv „awake“ pronace (awake prone position; aPP) na změnu oxygenační funkce plic u pacientů s covidem-19 pneumonií nevyžadujících časnou intubaci. Jako sledovaný parametr byly zvoleny parametry PaO2/FiO2 (P/F ratio) a P(A-a)O2. Jednalo se o retrospektivní observační studii, ve které prokázali příznivý vliv aPP vyjádřený zlepšením P(A-a)O2. Raimondi et al. [11] představili v dopise editorovi (2021) závěry explorativní studie zabývající se dvoustupňovým postupem hodnocení oxygenačních nároků pacienta s využitím neinvazivního systému pro měření plicního zkratu (Beacon Obr. 1. Rovnice výpočtu alveolárních plynů P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 PAO2 = [(Patm- PH2O) * FiO2] - (PaCO2 / RQ) P(A-a)O2 = {[Patm - PH2O) * FiO2] - (PaCO2 / RQ)} - PaO2 P(A-a)O2 – alveolo-arteriální diference (mmHg); PAO2 – parciální tlak kyslíku v alveolech (mmHg); PaO2 – parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (mmHg); Patm – atmosférický tlak (mmHg); PH2O – parciální tlak vodních par při dané teplotě (mmHg); FiO2 – inspirační frakce kyslíku; PaCO2 – parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi (mmHg); RQ – respirační kvocient
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=