PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Rok 2024 v přehledu – Respirační selhání a podpora plicních funkcí | 323 / Anest intenziv Med. 2024;35(5):320-325 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Neinvazivní ventilační podpora Ke zlepšení tolerance, a tím spolupráce během aplikace neinvazivní ventilace (NIV) je často nutno podávat analgosedaci. Dunbar et al. se věnovali popisu praxe v USA a jejímu vztahu k riziku intubace nebo úmrtí [12]. Jednalo se o retrospektivní multicentrickou kohortovou studii. Nemocnic, které přispěly svými daty (Premier Healthcare Database, národní USA databáze), od ledna 2010 do září 2020 bylo celkem 1 017. Hodnoceni byli dospělí pacienti přijatí pro akutní respirační selhání vyžadující NIV (n = 433 357). Z tohoto počtu pacientů 26,7 % (95% CI: 26,3–27,0 %) dostávali sedaci nebo analgetizaci. Celkem 50 589 pacientů (11,7 %) bylo léčeno pouze opioidy, a 40 646 (9,4 %) jen benzodiazepiny, 20 146 (4,6 %) obojím. Další skupina pacientů (n = 1573, 0,4 %) dostávala jen dexmedetomidin, a kombinace dexmedetomidinu a opioidu a/nebo benzodiazepinu se objevila u 2 639 (0,6 %) pacientů. Z celkového počtu pacientů na NIV (n = 433 357) pak 50 413 (11,6 %; 95% CI: 11,5–11,7 %) podstoupilo UPV 2. až 5. den hospitalizace, nebo zemřeli v intervalu 2–30 dní od přijetí. V rámci multivariační analýzy bylo zjištěno, že ordinace jakékoliv medikace byla spojena s vyšším rizikem intubace nebo úmrtí. Další statistická metoda (inverse probability weighting) tento fakt potvrdila (OR 1,38; 95% CI: 1,35–1,40). Autoři v závěru zmiňují, že použití sedace a analgetizace během NIV je časté. Podávání této medikace je asociováno s vyšší pravděpodobností intubace, popřípadě vyšším rizikem úmrtí pacienta. Je doporučeno další šetření k potvrzení tohoto zjištění a další analýza dat k určení rizik v jednotlivých podskupinách. Giani et al. zkoumali vztah NIV a počtem intubací a mortality u pacientů na extrakorporální membránové oxygenaci pro covid-19. Data byla použita z registrů Extracorporeal Membrane Life Support Organization (ELSO) [13]. Práce byla založena na předpokladu, že režim bilevel‑positive airway pressure (BiPAP) je sice ventilační mód, který snižuje dechové úsilí pacientů, ale zároveň má potenciál zvýšit dechové objemy, minutovou ventilaci a transpulmonální tlaky s rizikem zhoršení plicního poškození. Byla použita data ECMO pacientů od ledna 2020 do prosince 2021. Pacienti, u kterých byl použit režim BiPAP, byli srovnáni s těmi, kteří měli jinou formu respirační podpory nebo podporu neměli. Byla analyzována data celkového počtu 9 819 pacientů z 421 center. Z tohoto počtu byl pak u 3 882 (39,5 %) použit BiPAP v NIV režimu před orotracheální intubací. Pacienti v režimu BiPAP byly intubováni později (4,3 vs. 3,3 dny, p < 0,001) a měli vyšší neupravenou (unadjusted) hospitalizační mortalitu (51,7 % vs. 44,9 %, p < 0,001). Autoři uzavírají, že použití BiPAP před intubací a interval od přijetí do nemocnice do intubace jsou nezávisle asociovány s vyšší hospitalizační mortalitou (OR 1,32, 95% CI: 1,08–1,61) a (OR 1,03, 95% CI: 1–1,06 na každý další den). Studie tedy sděluje, že protrahované použití BiPAP před zahájením UPV u pacientů s těžkou formou covidu-19 a ECMO by mohlo být považováno za rizikový faktor vyšší mortality. „Awake“ pronace a délka pronace Použití pronační polohy při vědomí pacienta bylo frekventovaným tématem i v minulém roce. Fossali et al. zkoumali efekt awake pronace se CPAP helmou u pacientů s akutní respiračním selháním na podkladě covidu-19. Cílem práce bylo hodnocení respirační mechaniky a distribuce ventilace. Do studie bylo zařazeno 16 covid-19 pacientů při vědomí se středně těžkým až těžkým ARDS [14]. Protokol studie obsahoval randomizovanou sekvenci supinační a pronační polohy s použitím PEEP 5–10 cm H2O aplikované pomocí helmy. Respirační mechanika a distribuce ventilace byly hodnoceny měřením jícnového tlaku (PES) a elektrickou impedanční tomografií (EIT). Arteriální krevní plyny byly vyšetřování ve 20minutových intervalech. Bylo zjištěno, že pacientova pozice nevedla k významným změnám respirační mechaniky. ΔPES se změnila z 11,2 cm H2O (8,3–12,7) při PEEP 5 cmH2O v supinaci na 11 cm H2O (9,0–13,0) v pronaci (p = 0,49), při PEEP 10 cmH2O pak 9,6 (7,4–14,9) vs. 11,6 (9,3–13,7) cmH2O (p = 0,47). V rámci EIT analýzy proporce pixelů ve vybrané sternální oblasti prokázala zvýšení poddajnosti při změně ze supinace do pronace společně se zvýšením indexu PaO2/FiO2. Největší efekt byl prokázán při PEEP 10 cmH2O. Nicméně, globální změny ventilačních parametrů (plicní poddajnosti, Global Inhomogenity Index) prokázány nebyly při srovnání obou poloh. Autoři uzavírají, že awake pronační poloha zlepšila u pacientů s covidem-19 oxygenaci bez souběžného zlepšení protektivních parametrů ventilace nebo globálních indikátorů plicních nehomogenit. Pronace s vyšším PEEP zlepšila poddajnost izolovaně ve sternální oblasti. Efekt prolongované (protrahované) awake pronační polohy oproti kratší době použití u pacientů s akutním hypoxemickým respiračním selháním (AHRF) při covidu-19 zkoumal Li et al. [15]. Studie byla randomizovaná, open‑label, prováděná ve 12 čínských nemocnicích. Celkem bylo zařazeno 409 pacientů, kteří byli randomizováni do dvou skupin: intervenční (pronace více než 12 hodin, po dobu 7 dní), a skupiny s kratším trvání awake pronačních poloh. Primárním cílem bylo zjistit frekvenci orotracheální intubace v průběhu 28 dní od randomizace. Mezi klíčové sekundární parametry patřila mortalita a nežádoucí účinky metody. Pacienti zařazení do studie byli náhodně zařazeni do skupiny s protrahovanou pronací (n = 205) nebo do skupiny standardní péče (n = 204). Medián délky pronace byl během prvních sedmi dní od randomizace 12 hodin denně (12–14 h/d) v intervenční skupině oproti 5 h/d (2–8 h/d) v kontrolní skupině. V rámci intention‑to‑treat analýzy byla provedena intubace u 35 (17 %) v intervenční skupině a u 56 (27 %) pacientů v kontrolní skupině (HR 0,62, 95% CI: 0,42–0,9). Dále byla HR v intervenční skupině pro nutnost intubace 0,56 (95% CI: 0,37–0,86), a pro 28denní mortalitu HR 0,63 (95% CI: 0,42–0,96). Incidence nežádoucích událostí a efektů byla nízká a stejná v obou skupinách. Autoři uzavírají, že protrahovaná awake pronační poloha u pacientů s AHRF pro covid-19 snižuje frekvenci orotracheální intubace bez rizika zvýšení nežádoucích účinků. Délkou první pronace a jeho asociací s 90denní mortalitou u pacientů a AHRF v rámci covidu-19 se zabýval tým González‑Castro et al. [16]. Jednalo se o retrospektivní, observační a analytickou studii, která proběhla na covid-19 JIP v terciární nemocnici. Základní sledovanou intervencí byla délka iniciální pronační polohy, dále pak počet pronací a 90denní mortalita. Ve studii bylo celkem 271 pacientů, kteří byli zařazeni do supiny dle tercilů délky pronace; 1. tercil (n = 111), 2. tercil (n = 95) a 3. tercil (n = 65). Výsledkem bylo, že medián délky pronace byl 14 hodin (95% CI: 10−16 h) v 1. tercilu, 19 h (95% CI: 18−20 h) v 2. tercilu, a 22 h (95% CI: 21−24 h) v 3. tercilu. Srovnání mortality mezi tercily (Logrank test) nepřineslo statisticky významný rozdíly (p = 0,11). Coxova regresní
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=