PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Rok 2024 v přehledu – Kardioanestezie a kardiochirurgická pooperační péče 284 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(5):281-287 / www.aimjournal.cz (s 554 600 obyvateli) a rovněž ti, u kterých byla diagnostikována CTEPH ve Specializovaném centru pro plicní hypertenzi také v Sheffieldu (se spádem přibližně 15–20 milionů obyvatel), kam jsou referováni pacienti s podezřením na PH. Primárním cílem práce bylo zhodnotit dopad pravidelného sledování po prodělané APE v expertním centru s velkým spádem na péči o CTEPH pacienty a zároveň zhodnotit, zda tento přístup může zvýšit frekvenci nově diagnostikovaných případů CTEPH po APE. Během sledování, zahrnujícího laboratorní i multimodální zobrazovací metody, byla u 1 956 pacientů po APE diagnostikována CTEPH v ambulanci u 41 nemocných s dvouletou kumulativní incidencí 2,1 %. Pacienti, diagnostikovaní v ambulanci měli kratší dobu trvající symptomy (p < 0,01), lepší toleranci zátěže (p < 0,05) a méně závažnější plicní hemodynamiku (p < 0,01) než ti, kteří byli odesláni do Specializovaného centra již se suspektní plicní hypertenzí. Četnost stanovení diagnózy CTEPH byla signifikantně vyšší u rezidentů Sheffieldu (13,2 na 1 milion obyvatel za rok) než u nerezidentů této aglomerace (3,9–5,2 na 1 milion obyvatel za rok). Obdobně četnost PEA u rezidentů Sheffieldu byla také signifikantně vyšší (3,6 na 1 milion obyvatel za rok), než u nerezidentů (1,7–2,3 na 1 milion obyvatel za rok). Autoři uzavírají článek s konstatováním, že pečlivé sledování nemocných po APE v reálném životě pomůže identifikovat nemocné s CTEPH v časnějším stadiu a rovněž zvyšuje frekvenci PEA. Absenci významných přechodných rizik žilního tromboembolismu, CT známek plicní hypertenze (rozměr plicnice ≥ 30 mm, hypertrofie výtokové části pravé komory ≥ 6 mm a poměr velikosti pravé a levé komory ≥ 1) a CT známek chronického tromboembolismu (dilatované bronchiální tepny, arteriální sítě či pruhy, oslabené nebo uzavřené cévy a mozaikovitý obraz perfuze parenchymu) v době diagnozy APE považují autoři za rizikové faktory následné diagnozy CTEPH. Mechanické podpory, transplantace srdce Mezinárodní prospektivní multicentrická studie DanGer Shock (Danish‑German Cardiogenic Shock) analyzovala údaje od 355 pacientů (screening zahrnul 1 211 pacientů) s akutním infarktem myokardu s elevacemi ST segmentu (STEMI), a to v různých stadiích kardiogenního šoku podle klasifikace SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), kteří byli randomizováni k zavedení krátkodobé mechanické podpory oběhu Impella CP® (Abiomed, Danvers, MA, USA) spolu se standardní léčbou anebo pouze ke standardní léčbě [21]. Primárním výsledným ukazatelem bylo úmrtí z jakékoliv příčiny po 180 dnech od randomizace. Ve skupině pacientů, kterým byla ke standardní léčbě navíc zavedena mechanická podpora oběhu, byl tento ukazatel – v porovnání se skupinou pacientů léčených pouze standardně – významně nižší (45,8 vs. 58,5 %; 95% interval spolehlivosti 0,55–0,99). Studie tímto prokázala přínos krátkodobých mechanických podpor oběhu u pacientů v kardiogenním šoku na podkladě STEMI. Je to první přesvědčivá studie od studie SHOCK publikované v roce 1999, která prokázala přínos časné revaskularizace u pacientů s akutním infarktem myokardu (IM). Studie DanGer Shock přinesla i další zajímavé údaje. Všichni pacienti podstoupili perkutánní koronární intervenci, přičemž čas od přijetí do intervence (admission‑balloon inflation time) byl 58 vs. 45 min. Mortalita po 6 měsících byla také nižší u pacientů s mechanickou podporou oběhu. Mortalita v případě standardní léčby byla dokonce vyšší než mortalita revaskularizovaných pacientů ve výše zmíněné studii SHOCK. Použití mechanické podpory oběhu bylo ovšem spojeno s vyšším výskytem nežádoucích příhod (24 vs. 6,2 %). Důležité je také zmínit eskalaci mechanické podpory oběhu, která byla nutná u 15,6 % pacientů s iniciálně zavedenou mechanickou podporou a u 21 % pacientů léčených standardně. Studie měla relativně přísná zařazovací kritéria. Pacienti po návratu spontánní cirkulace po mimonemocniční srdeční zástavě, u kterých přetrvával komatózní stav, nebyli do studie zařazeni. U pacientů s kardiogenním šokem na podkladě akutního IM je důležitým faktorem načasování zavedení krátkodobé mechanické podpory oběhu. Buda et al. retrospektivně zhodnotili údaje z několika národních databází v USA z období let 2016–2020 [22]. Identifikovali 294 839 pacientů s kardiogenním šokem při akutním IM; u 37 % (109 148 pacientů) byla použita krátkodobá mechanická podpora oběhu, nejčastěji intraaortální balonková kontrapulzace, o něco méně Impella (Abiomed, Danvers, MA, USA) a v nejmenším počtu případů veno‑arteriální extrakorporální membránová oxygenace. Časné zavedení bylo definováno jako < 24 h od přijetí do nemocnice. Celková hospitalizační mortalita pacientů s kardiogenním šokem na podkladě akutního IM byla 35,5 %. I když samotné zavedení krátkodobé mechanické podpory oběhu neovlivnilo přežívání pacientů, v porovnání s pozdním zavedením bylo časné zavedení (73,2 % pacientů) spojeno s nižší mortalitou, kratší dobou hospitalizace (7 vs. 15 dní) a menším výskytem ischemických a krvácivých komplikací. Studie DOT‑HM3 (Direct Oral Anticoagulant Therapy with the HeartMate 3 LVAD) se zaměřila na antikoagulaci pacientů s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou HeartMate3 (Abbott, Abbott Park, IL, USA). Cílem bylo porovnat apixaban (přímé orální antikoagulans) se standardním warfarinem [23]. Ve studii bylo randomizováno 45 pacientů: 14 pacientů užívalo warfarin s aspirinem, 15 pacientů apixaban s aspirinem a 16 pacientů pouze apixaban. Primární analýza po 3 měsících nezachytila žádné tromboembolické příhody a finální analýza po 6 měsících potvrdila bezpečnost apixabanu (tzn. klinický průběh bez trombózy čerpadla, závažné cévní mozkové příhody a významného krvácení). V letošním roce byl v Texas Heart Institute v Houstonu (TX, USA) použit nový typ kompletního a plně implantabilního umělého srdce (TAH, total artificial heart) BiVACOR® [24]. Tato mechanická srdeční podpora představuje v oblasti TAH posun paradigmatu od krevních čerpadel, která využívají k přesunu krve pohyb flexibilní membrány, k čerpadlům založeným na elektromagneticky poháněném a magneticky levitujícím rotoru. Zařízení může generovat srdeční výdej až 12 l/min a je vhodné pro pacienty s tělesným povrchem > 1,4 m2. Představuje v této oblasti důležitou inovaci, i když TAH nejsou implantována příliš často. Nejčastější indikací je most k transplantaci srdce u pacientů s velmi těžkým biventrikulárním srdečním selháním. Transplantace srdce je standardním léčebným postupem u vhodných pacientů v terminální fázi chronického srdečního selhání. Počet dárců orgánů je omezený, proto je snahou využívat srdeční štěpy nejenom od dárců po mozkové smrti (DBD, donation after brain death),
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=