KRÁTKÁ SDĚLENÍ / SHORT COMMUNICATIONS Správná kanylace centrálního žilního katétru | 255 / Anest intenziv Med. 2024;35(4):254-257 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz třeba směřovat na operační – zákrokový sál nebo na lůžko intenzivní péče s monitorací vitálních funkcí (krevní tlak, pulzní oxymetrie, EKG). Kanylační protokoly Hlavní kanylační protokoly (SIC, SIP, SIF) vedou k minimalizaci komplikací souvisejících se zaváděním CŽK a obsahují základní kroky: předprocedurální UZ zhodnocení, odpovídající aseptická technika, zavedení pod UZ kontrolou a ověření správné pozice a směru vodiče pomocí UZ, intraprocedurální posouzení umístění distálního konce katétru, dostatečná ochrana proximálního konce katétru (snížení rizika krvácivých komplikací a kontaminace aplikací akrylátového tkáňového lepidla), správné zajištění katétru, vhodné krytí místa výstupu katétru. Protokoly a jejich užití v praxi znázorňuje tabulka 1. Výběr optimálního místa punkce katétru Použití UZ je v současnosti nepodkročitelnou součástí kanylace CŽK [5]. V prvním kroku se provádí předprocedurální UZ zhodnocení stavu žilního řečiště v oblasti plánované punkce i druhé strany (RaCeVA, RaFeVa), které trvá asi 30 sekund na každé straně [3, 6]. V rámci HDŽ se doporučuje zhodnotit oblast od proximální části vena jugularis interna po vena axillaris včetně vizualizace arterií, pleury a pohybu pleury. Výběr vhodné žíly se řídí dle jejího průměru, hloubky lokalizace, dechové variace, vztahu k arterii a případných dalších patologií (trombóza). Je třeba plánovat punkci ve vhodné ZIM, zejména pokud není v plánu tunelizace. V rámci perioperační medicíny je zcela dostačující žlutá zóna, kterou je možno docílit i bez tunelizace UZ technikou „in-plane“ (Obr. 1). Vždy je důležité při punkci sledovat špičku jehly a pro úspěšné zavedení vodiče je správná poloha konce jehly uprostřed cévy. V případě kolabujícího žilního řečiště (dehydratace, hypovolemie, usilovné dýchání) je přínosné provést k punkci Valsalvův manévr (případně napolohovat ventilovaného pacienta hlavou dolů, pokud to dovolí povaha onemocnění). Pro oblast DDŽ se postupuje obdobně. Provede se UZ zhodnocení oblasti od vena femoralis communis v oblasti třísla po venu femoralis superficialis na přední straně stehna. Opět je třeba zhodnotit průměr žíly, vztah k arterii, přítomné patologie a zvolit vhodnou ZIM. Vždy je třeba zkontrolovat UZ správnou pozici a směr vodiče, zabrání se tak malpozici katétru a zbytečným komplikacím (další úprava katétru po výkonu a riziko nového zavedení). Umístění distálního konce katétru Ideální místo pro polohu konce katétru v povodí horní duté žíly je kavoatriální junkce. Důvodem je laminární proudění krve v této oblasti a snížení rizika dislokace katétru a trombotických komplikací. V povodí dolní duté žíly je cílem u dlouhodobých žilních vstupů dosáhnout oblasti nad renálními žílami. U krátkodobého CŽK toto není možné. Je ale vhodné použít katétry délky 30 cm, kdy je předpoklad umístění distálního konce katétru nad soutok ilických žil. Nejpřesnější a preferovanou metodou k určení kavoatriální junkce je EKG navigace (Obr. 2), která již nevyžaduje následující rentgenovou kontrolu [5]. Tam, kde navigace není dostupná, lze provést „bubble test“, který ale předpokládá zkušenosti s echokardiografií [7]. V ostatních případech je třeba spoléhat na odhad a měření délky katétru odpovídající výšce pacienta. Je přínosnější katétr zasunout o 1–2 cm hlouběji, pokud nejsou projevy arytmie, a případně ho dle následující RTG kontroly povytáhnout směrem ven ze žíly. Vždy je třeba zvážit ideální délku katétru (15–30 cm). Rozhodující je zvolená strana a případně plánovaná tunelizace. Nikdy nezasunujeme katétr v časovém odstupu od primární punkce směrem do žíly. Obr. 2. Intrakavitární EKG navigace [archiv autora] Vlna P se při zasouvání mění v kmit i vyšší amplitudy než kmit R QRS komplexu (oranžová elipsa). Cílová umístění v kavoatriální junkci vede na EKG k preterminálně negativnímu kmitu P. Výběr optimálního místa výstupu katétru Místo výstupu katétru je rozhodující pro správnou ošetřovatelskou péči, komfort pacienta a minimalizaci zejména dlouhodobých komplikací. Optimální místo punkce a výstupu katétru, pokud se neprovádí tunelizace, spolu úzce souvisí. Tunelizací (RAVESTO) lze Tab.1. Cíl Protokol a procedury Optimální místo punkce žíly SIC, RaCeVa SIP, RaPeVa SIF, RaFeVa Umístění distální části katétru 1. Intraprocedurálně EKG navigace ECHOTIP – „bubble test“ 2. Postprocedurálně RTG Optimální místo výstupu katétru ZIM metoda centrální, periferní, femorální RAVESTO Preference punkční metody pod UZ in-plane Obr. 1. Punkce žíly „in-plane“ [archiv autora]
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=