PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Od kdy je sůl kyselá aneb skutečně rozumíme hyperchloremické acidóze? | 233 / Anest intenziv Med. 2024;35(4):229-235 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz uděláme). Koncentrace všeho, včetně rozpuštěného CO2, klesne r-krát. Co se stane s pH? Zkusme dosadit „nové“ koncentrace do rovnic 1–4. [H+] r. [HCO3] [H+]. [HCO3] r. pCO2 α. pCO2 α K = = [H+] r. [A-] [H+]. [A-] r. [HA] KA = = [HA] r.Atot = r. [A-] + r. [HA] r. [Na+] – r. [Cl-] = r. SID = r. [HCO3 - ] + r. [A-] Vidíme, že se r ve všech rovnicích vykrátí. Ani v tomto případě se tedy rovnice nezmění a H+ i pH zůstanou na původní hodnotě1. Viděno Stewartovsky, všechny nezávisle proměnné klesnou r-krát. Není to tak zjevné, ale i v tomto případě se r v rovnici 5 vykrátí a původní rovnice 5 se nezmění. Nyní zkombinujeme osolení a ředění vodou, což je při vhodném poměru totéž, jako kdybychom roztok ředili fyziologickým roztokem. pH roztoku se nezmění, ač chloremie i natremie vzrostou. Proč tedy hovoříme o diluční a hyperchloremické acidóze, když jsme právě dokázali, že přidání NaCl ani vody pH nezmění? Správně tušíte, že chyták je ve větě „roztok uzavřeme, aby už neměl kontakt s vnějším zdrojem CO2“. Uvažujme nyní náš první roztok, osolený, ale ještě nenaředěný, a obnovme kontakt s vnějším CO2. Vnější pCO2 se nezměnil, pouhým osolením se však pCO2 uvnitř roztoku též nezměnil. Proto se opět nezměnilo nic v rovnicích 1–4 resp. 5, tedy ani pH. Nyní „otevřeme“ druhý roztok, osolený a zředěný vodou. Zředěním kleslo pCO2 uvnitř. Proto se po otevření bude roztok sytit vnějším CO2 a koncentrace [CO2] poroste. Tím přestane platit rovnost 1. Aby se její platnost obnovila, bude CO2, resp. H2CO3 disociovat na HCO3 - a H+, čímž poroste jejich koncentrace. Po jisté době by se ustavila nová rovnováha s vyšším H+ (a nižším pH). Tím by byla ovšem porušena rovnost 2. Ta se musí obnovit reakcí H+ s A- za vzniku HA. Celkově tedy dojde k tomu, že H2CO3 bude generovat nové H+ (a HCO3 -), které budou ihned neutralizovány reakcí s A-. Vidíme, že systém HA/A- funguje jako pufr pro kyselinu uhličitou. Vše bude probíhat do obnovy nové rovnováhy, kdy vzroste bikarbonát, klesne A-, vzroste HA a vzroste H+. Nyní už je důvod diluční acidózy zjevný a srozumitelný. Příčinou je pokles koncentrace bikarbonátu při zachovaném pCO2. Acidóza vzniká dodatečnou disociací kyseliny uhličité. Tvrdíme, že počáteční událostí byl pokles koncentrace bikarbonátu. V roztoku je však přítomen i A- a HA. Proč není i zde primární porucha? Protože A- i HA při diluci klesnou stejně, r-krát. Pro rovnici 2 je důležitý poměr A-/HA, nikoli absolutní koncentrace. A poměr zůstane zachován. Výjimkou je právě CO2 v otevřeném systému, kdy bikarbonát dilucí klesne, ale CO2 zůstane nezměněno. Víme tedy, že diluce v otevřeném systému způsobí acidózu a že přisypání NaCl v otevřeném systému nemá žádný acidobazický efekt. Kombinace obou procesů ve vhodném poměru je ekvivalentní podání fyziologického roztoku. Stewartovským pohledem diluce způsobila po1 Mohlo by se zdát, že jsme se svévolně rozhodli snížit všechny koncentrace r-krát a náhodou jsme zjistili, že pokud zůstane [H+] nezměněná, všechny 4 rovnosti platí. Dokazuje to však, že jde o správné řešení, že neexistují jiná řešení? Ano, dokazuje. Soustava rovnic 1–4 je v posledku kvadratická (jak je vidět z rovnice 5), existují proto právě 2 řešení, jedno s kladnou a druhé se zápornou hodnotou [H+]. Víme, že fyzikální smysl má pouze kladná hodnota. Existuje tedy jediné kladné řešení. Námi nalezené řešení s nezměněnou [H+] a r-krát nižšími všemi ostatními koncentracemi je kladné řešení, a tudíž jediné, a tedy správné řešení. 2 Peter Stewart ani jeho příznivci však nejspíše nejsou autory tohoto zavádějícího pojmenování. kles SID a Atot. Přidání NaCl nezpůsobilo nic, s výjimkou navýšení natremie i chloremie. Hyperchloremická acidóza Promysleme to ještě přesněji. Před dilucí máme koncentraci natria a chloridů např. 140 a 100 mmol/l. Po diluci klesnou obě koncentrace např. o 20 %, proto [Na+] = 0,8 × 140 = 112 mmol/l, [Cl-] = 0,8 × 100 = 80 mmol/l. [Na+] tedy klesla o 28, [Cl-] o 20 mmol/l a SID klesl ze 40 na 32 mmol/l. Pokud nyní roztok dosolíme na původní hodnotu [Na+], tedy o 28 mmol/l, vzroste [Cl-] též o 28 na 108 mmol/l, ale SID zůstane na hodnotě 32 mmol/l. Poměr [Na+]/[ Cl-] vzrostl, je tedy relativně více chloridů než před přidáním fyziologického roztoku. Odtud název hyperchloremická acidóza. Jasně ale nyní vidíme, že podstatou hyperchloremické acidózy je diluční acidóza a naprosto nijak nesouvisí s NaCl. Pokles SID byl způsoben dilucí. Jde pouze o „misnomer“2. Pro úplnost dodejme, že vyšší koncentrace chloridů sama o sobě může mít nějaké sekundární důsledky, které nemají prvotně acidobazický význam. Existují např. chloridové kanály a jistý gradient koncentrací chloridů na membráně, v distálním tubulu ledvin je detegována koncentrace chloridů apod. Abychom definitivně vyvrátili mylnou představu, že příčinou kyselosti fyziologického roztoku je jeho nižší pH, než je pH plazmy, zkusme odhadnout, jak bude pH ovlivněno přidáním 10-5 M roztoku hydroxidu sodného (NaOH), který má naopak jasně alkalické pH = 9. Přidání 100 ml roztoku NaOH opět rozdělme na 2 dílčí úkony. Nejprve přidejme k 1 l naší „plazmy“ 100 ml vody. Tím klesne [HCO3 -] z 25 na 22,5 mmol/l. K tomu pak přidáme 10-6 molu NaOH (tj. NaOH obsažený ve 100 ml 10-5 M roztoku). Přidali jsme tedy 25 tisíckrát méně NaOH, než je bikarbonátu v 1 litru plazmy. Tak minimální množství prakticky nezmění koncentrace [HCO3 -], [A-] ani [HA], a proto nezmění ani pH. U takto slabého roztoku NaOH tedy diluční efekt vody násobně převyšuje alkalický efekt přítomného NaOH a způsobí diluční acidózu! Mimochodem, pH fyziologického roztoku, který „stojí na stole“, je skutečně okolo 5,5. Příčinou je nasycení atmosférickým oxidem uhličitým a disociace vzniklé kyseliny uhličité. Protože voda ani fyziologický roztok neobsahují žádné pufry, pH klesne takto významně, ač pCO2 ve vzduchu je velmi nízké, zhruba 0,3 mmHg. Hodnotu 5,5 si snadno můžeme ověřit výpočtem. Pro kyselinu uhličitou platí rovnice 1, [H+] . [HCO3] α . pCO2 K = α = 3 × 10-5 mol/l.mmHg a K = 4,45 × 10-7 (při 25 °C) [1]. Pokud disociuje H2CO3, vznikne stejné množství H+ a HCO3 -, budou tedy [H+] = [HCO3 -] (pokud zanedbáme dodatečné H+ vzniklé vlastní disociací vody) a rovnici upravíme na tvar [H+]2 α. pCO2 K = → [H+] = √ αK.pCO2
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=