PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Od kdy je sůl kyselá aneb skutečně rozumíme hyperchloremické acidóze? 232 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(4):229-235 / www.aimjournal.cz [H+] . [HCO3] α . pCO2 K = [H+] . [A-] [HA] KA = Atot = [A-] + [HA] SID = [Na+] – [Cl-] = [HCO3] + [A-] Nyní máme 4 rovnice a 4 neznámé [HCO3 -], [HA], [A-] a [H+]. Můžeme proto [H+] přímo vyjádřit jako funkci parametrů SID, Atot a pCO2. Po poněkud pracnějších matematických úpravách obdržíme rovnici αK.pCO2 + KAAtot – KaSID + √ [(αK.pCO2 + KAAtot – KaSID) 2 + 4αKK A.pCO2.SID] 2. SID [H+] = Tím docházíme k obdobnému výsledku jako kdysi Peter Stewart [5]. [H+], resp. pH, je určena 3 parametry, tzv. nezávislými proměnnými, které můžeme nastavit, jejich hodnoty jsou známy a námi určeny – SID, celková koncentrace slabých kyselin Atot a pCO2. Na obrázku 2 jsou vykresleny závislosti pH na těchto 3 parametrech podle rovnice 5. Křivky jsou téměř identické se Stewartovými křivkami [5]. Z rovnice 5 či obrázku 2 nyní můžeme říci, že pokles SID způsobí acidózu. Je to sice pravda, ale vcelku neintuitivní. Zároveň vidíme, že „Stewartovská“ rovnice 5 vznikla z rovnic 1–4. Neobsahuje proto nic více, než rovnice 1–4. Pokud se tedy budeme ptát, jak se v určitých situacích změní pH, může odpověď hledat v rovnici 5 nebo přímo v rovnicích 1–4. Uvidíme, že druhý přístup je mnohdy názornější. Diluční a hyperchloremická acidóza Věnujme se dále již hyperchloremické acidóze. Abychom jí intuitivně rozuměli, potřebujeme zjistit, odkud a proč, tedy z které kyseliny, pochází H+, které při acidóze nutně musely vzniknout. Některé procesy si budeme představovat rozfázovaně, jako by probíhaly postupně, ačkoli víme, že vše probíhá zároveň. Dále si znovu uvědomme, že se za fyziologických okolností bude [H+] pohybovat okolo 10-7 mol/l, zatímco koncentrace HCO3 -, HA i A- jsou o mnoho řádů vyšší. Kdykoli tedy budou nějakou reakcí, třeba vnějším přidáním silné kyseliny, vznikat H+, budou okamžitě prakticky zcela neutralizovány reakcí s HCO3 - či A-. V případě primární poruchy vedoucí k poklesu H+ budou tyto naopak ihned doplněny z HA či H2CO3. Neutralizace však nebude úplná a dojde proto k minimálnímu nárůstu či poklesu H+ „ve směru původní výchylky“. Má tedy smysl zkoumat, zda v nějakém procesu přibydou či ubydou H+, protože zjistíme, kterým směrem se vychýlí pH. Např. ztráta bikarbonátu sodného ledvinami poruší rovnost v rovnici 1, proto se bude bikarbonát doplňovat z H2CO3. Tím však budou zároveň vznikat nové H+, které budou ihned neutralizovány reakcí s A-. Malé množství H+ navíc však zůstane a výsledné pH proto klesne. Viděno formálně, Stewartovsky, při ztrátě NaHCO3 klesá koncentrace sodíku, tím klesá SID a tudíž i pH. Osolení plazmy Zkusme nyní promyslet, co se stane s naším pracovním roztokem, pokud do něj přisypeme NaCl. Ten ihned disociuje na Na+ a Cl- a vzroste tak koncentrace obou iontů o stejnou hodnotu x. V rovnicích 1–3 [Na+ ] ani [Cl-] nevystupují, zde se nic nemění. Pro rovnici 4 nyní platí [HCO3 - ] + [A- ] = ([Na+] + x) – ([Cl-] + x) = [Na+] – [Cl-] = SID Ani v rovnici 4 se tedy nic nezměnilo. Nutně to znamená, že se osolením pH nezmění. Samozřejmě totéž zjistíme přímo v rovnici 5, neboť se osolením nezmění SID, Atot ani pCO2, tedy ani pH. Znovu jsme potvrdili, co už jsme věděli, totiž že NaCl sám není kyselý a nemá žádné acidobazické projevy! Diluční acidóza Diluční acidóza je stav, kdy do organismu přidáváme čistou vodu, např. v podobě 5% glukózy, a při tomto „ředění“ stejnoměrně klesá koncentrace všech látek. Představme si nyní, že náš pracovní roztok uzavřeme, aby už neměl kontakt s vnějším zdrojem CO2. To na složení a vlastnostech roztoku včetně jeho pH bezprostředně nic nemění. Nyní ponecháme roztok uzavřený, ale budeme jej ředit čistou vodou (nějak to 1) 2) 3) 4) 5) Obr. 2. Závislost pH na SID, pCO2 a Atot dle rovnice 5 pro různé hodnoty SID a pCO2. Hodnoty konstant odpovídají hodnotám v krevní plazmě: α = 0,03, pK = 6,1, pKA = 7,0 pH 8,0 7,8 7,6 7,4 7,2 7,0 6,8 6,6 20 30 40 50 60 20 40 50 60 10 20 30 40 50 pCO2 = 60 pCO2 = 20 pCO2 = 40 pCO2 = 60 Atot = 20 Atot = 20 SID = 35 pCO2 = 40 pCO2 = 20 SID = 50 SID = 35 SID = 15
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=