PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Problematika hodnocení bolesti u pacientů s deliriem v intenzivní péči – nesystematický přehledový článek 224 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(4):223-228 / www.aimjournal.cz Robleda et al. byla provedena analýza incidence bolesti u různých ošetřovatelských postupů na souboru 70 sedovaných pacientů na umělé plicní ventilaci. K hodnocení byla použita behaviorální škála (BPS) a bispektrální index (BIS), přičemž byla zjištěna až 94% incidence bolesti, s mediánem BPS skóre 6 [9]. Mezi potencionální psychosociální faktory, které ovlivňují vznik bolesti, řadíme především delirium, spánkovou deprivaci, strach, úzkost, sociální izolaci, depresi, a také posttraumatickou stresovou poruchu [10]. Důsledky bolesti Fyzické a psychické důsledky neléčené bolesti jsou pro pacienty významné a dlouhodobé. Bolest je velmi často pacienty označována jako traumatický zážitek a nepříjemná zkušenost. Akutní stresová reakce způsobená bolestí působí negativně na orgánové systémy. Aktivuje se neuroendokrinní stres, zvyšuje se hladina cirkulujících katecholaminů, která způsobuje vazokonstrikci, zhoršuje se perfuze tkání a je omezena dodávka kyslíku do tkání. V organismu vzniká katabolický hypermetabolismus, který vede k hyperglykemii, lipolýze a odbourávání svalové hmoty [4]. Následkem uvedených změn dochází k potlačení imunitních reakcí nemocných, větší náchylnosti ke vzniku infekcí a ke zhoršenému hojení ran [11]. Fyziologické reakce na nekontrolovanou a neléčenou bolest, zahrnují úzkost, tachykardii, hypertenzi, tachypnoe či diaforézu. Vlivem těchto změn vzniká nadměrná spotřeba kyslíku, snižuje se gastrointestinální motilita, mění se plicní mechanika a dochází k retenci vody a sodíku v důsledku aktivace renin‑angiotenzin‑aldosteronové osy [12]. Pacienti, kteří přežili pobyt na JIP, mohou pociťovat bolest ještě několik měsíců po jejich propuštění, a to především v rámci „post ICU syndromu“. Chronická nebo přetrvávající bolest má výrazný vliv na kvalitu života pacientů s přesahem do všech domén [13]. Rozsáhlá prospektivní multicentrická studie prokázala vysokou prevalenci perzistující bolesti tři měsíce po propuštění z JIP, vyjádřenou numerickou hodnotící škálou (Numeric Rating Scale, NRS) s hodnotou 3 a více bodů, a s charakterem neuropatické bolesti [14]. Hodnocení bolesti Odpovídající management bolesti zahrnující jak její hodnocení, tak léčbu, je důležitým aspektem zajištění komfortu u pacientů v intenzivní péči [15]. Bolest má především subjektivní povahu, proto je za nejspolehlivější metodu jejího hodnocení považováno vlastní sdělení pacienta. Pro účel sebehodnocení bolesti jsou k dispozici hodnotící škály, například vizuální analogová škála (Visual Analog Scale, VAS), numerická hodnotící škála (Numeric Rating Scale, NRS) anebo také behaviorální škála bolesti pro neintubované pacienty (Behavioral Pain Score – non‑intubated patients, BPS‑NI) [16]. Mezi další možnosti hodnocení řadíme například využívání instrumentálních nástrojů (např. technologie Analgesia Nociception Index, ANI), které jsou vhodné především pro peroperační hodnocení nocicepce [5]. Vzhledem k povaze kritického onemocnění, aplikaci sedativní medikace, zajištění dýchacích cest, přítomnosti deliria a jiných faktorů, není často možné uvedené nástroje pro sebehodnocení bolesti použít [17] a podle závěrů studií bývá skóre bolesti podhodnoceno [18, 19]. Přesto pro skupinu nemocných v intenzivní péči existují různé nástroje a škály pro hodnocení bolesti [1, 3, 20]. Běžnou praxí je hodnocení bolestivých symptomů na základě změn vitálních funkcí pacienta. Provedené studie ale dokazují, že kolísání vitálních funkcí není spolehlivou známkou přítomnosti nebo nepřítomnosti bolesti, ale tvoří pouze doplněk v rámci jejího komplexního hodnocení [16, 21]. Pro optimalizaci léčby bolesti je tedy zapotřebí využívat spolehlivější metody [22]. Dva nejčastěji doporučované nástroje pro hodnocení bolesti u pacientů neschopných bolest verbálně vyjádřit, jsou Behavioral Pain Scale (BPS, Tab. 1) a Critical Care Observation Pain Tool (CPOT, Tab. 2) [5, 23]. Obě škály jsou podrobeny mnoha výzkumům a zkoumání. Nástroje Tab. 1. Behavioral Pain Scale (BPS, český překlad) [upraveno podle 3, 4] Indikátor Popis chování Skóre Výraz tváře uvolněný 1 mírné napětí (např. svraštělé čelo) 2 celkově napjatý (např. sevřená víčka) 3 grimasování 4 Pohyby horních končetin žádné pohyby 1 částečně ohnuté (flexe) 2 plně ohnuté s ohybem prstů 3 trvalé ohnuté (flexe), přitažené k tělu 4 Tolerance UPV tolerující UPV 1 občas kašel, ale převážně tolerující UPV 2 netolerující UPV 3 neschopnost ovládat ventilaci 4 alternativně Vokalizace (neintubovaní) žádná vokalizace bolesti 1 občasné sténání 2 časté sténání 3 naříkání, slovní stížnost 4 Celkem 3–12 Tab. 2. Critical Care Observation Pain Tool (CPOT, český překlad) [upraveno podle 2] Indikátor Popis chování Skóre Výraz tváře Uvolněný, neutrální 0 relaxace Svraštění čela, sevření obočí a víček 1 napětí Svraštění čela, sevření obočí a víček, úplné zavření očí 2 grimasování Pohybová aktivita žádná 0 absence pohybu pomalé, mírné pohyby, dotýká se bolestivých míst, pohyb upoutává pozornost 1 obrana vytahuje invazivní vstupy, pokouší se posadit, vstává z lůžka, neposlouchá pokyny 2 neklid Svalové napětí nebrání se pasivním pohybům 0 relaxovaný brání se pasivním pohybům 1 tenze, rigidita výrazně se brání pasivním pohybům 2 výrazná tenze, rigidita Compliance s UPV ventilace plně tolerována, nedochází k aktivaci alarmů 0 tolerance aktivované alarmy se spontánně upravují 1 kašel, UPV tolerována asynchronie 2 UPV netolerována alternativně Vokalizace (extubovaní) nemluví nebo mluví klidně 0 žádné zvuky naříká, vzdychá 1 křičí, pláče 2 Celkem 0–8
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=