KAZUISTIKA / CASE REPORT Euglykemická ketoacidóza asociovaná se SGLT2 inhibitory a DPP4 inhibitory – rozbor kazuistik 118 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(2):116-121 / www.aimjournal.cz Náboj nesený albuminem a fosfáty, který je závislý na pH, vyjadřují rovnice [Alb-] = [albumin (g/l)] × (0,123 × pH - 0,631) a [P-] = [fosfát (mmol/l)] × (0,309 × pH - 0,469). Pokud obdobně jako v případě anion gap zavedeme veličinu strong ion gap, SIG, jako SIG = SID - [HCO3 -] - [Alb-] - [P-], zjevně platí, že [X-] = SIG. SIG tedy vyjadřuje koncentraci neměřených aniontů jiných než albumin a fosfát. Normální hodnota SIG je 8 ± 2 mmol/l [13]. Rozdíl mezi SIG a normální hodnotou SIG označme jako ΔSIG. Vyšší hodnoty SIG (ΔSIG > 0) značí podobně jako ΔAG přítomnost dalších neměřených kyselin. V dalším textu budou použity obě varianty výpočtů, zjednodušená i přesnější, poskytují však velmi podobné výsledky (Tab. 2). Případy pacientů s euglykemickou ketoacidózou V posledních 2 letech jsme se setkali se 3 případy ketoacidózy u pacientů léčených glifloziny. Acidobazické a vybrané biochemické parametry při přijetí na Anesteziologicko‑resuscitační kliniku (ARK) uvádí Tab. 2. Pro zajímavost uvádíme i podobný případ, kdy však pacient neužíval glifloziny, nýbrž DPP4 inhibitor sitagliptin (případ 4). Případ č. 1 byl detailně publikován [7]. β‑hydroxybutyrát byl u všech pacientů měřen point‑of‑care ketonometrem, který umožňuje poměrně přesně měřit koncentraci β‑hydroxybutyrátu až do hodnoty okolo 8 mmol/l [15]. Případ 1 Prvním nemocným je 61letý muž, léčený pro T2DM kombinací antidiabetik metformin a empagliflozin. V posledních několika měsících před operací byl navíc podáván Lantus 12 IU/d. Nemocný podstoupil elektivní náhradu kyčelního kloubu s rizikem ASA 2. Metformin i empagliflozin byly vysazeny večer před operací. Operace proběhla bez komplikací, od 2. pooperačního dne (PD) po přeložení z pooperační JIP na standardní oddělení byl obnoven perorální příjem i podávání obou antidiabetik i inzulinu. 2. a 3. PD nebyly patrny žádné abnormality pooperačního průběhu. Ve 4.–5. PD byla nápadná nauzea, pacient dvakrát zvracel, ale neměl jiné konkrétní obtíže. Glykemie se pohybovala pod 10 mmol/l. Pátý PD pacient náhle zkolaboval při fibrilaci komor, oběh byl obnoven po 35minutové KPR. Příčinou byla maligní arytmie, při koronarografii nebyla zjištěna culprit léze, nebyl patrný výraznější nárůst TnT v následujících dnech, ani nebyla prokázána plicní embolie. Pacient zemřel 8. PD s těžkým posthypoxickým postižením mozku. Při přijetí na ARK (Tab. 2) je patrna těžká metabolická acidóza s BE -29 mmol/l. Anion gap je 22,7 mmol/l, normální AG korigovaný na hladinu albuminu 35 g/l je 10 mmol/l, ΔAG je tedy 12,7 mmol/l, podobně jako ΔSIG 11,1 mmol/l. Tento rozdíl může být téměř zcela vysvětlen koncentrací aniontů organických kyselin laktátu, β‑hydroxybutyrátu a acetoacetátu – 5,8 + 3,2 + 3,2/3 = 10,1 mmol/l, přičemž předpokládáme, že koncentrace acetoacetátu je přibližně třikrát nižší než β‑hydroxybutyrátu [16]. Zbývající drobný rozdíl (2,6 mmol/l) může být podmíněn renální insuficiencí. Pomocí AG však vysvětlíme pouze 13 z 29 mmol/l base excess. Zbývajících 16 mmol/l musí být nutně vysvětleno non‑anion gap hyperchloremickou acidózou. Skutečně vidíme výrazně vyšší koncentraci chloridů při normální koncentraci natria. Jedná se tedy o smíšenou metabolickou acidózu, kdy 20 % (5,8/29) představuje laktátová acidóza, 15 % ketoacidóza (4,3/29), 10 % renální acidóza a 55 % (16/29) hyperchloremická acidóza. Při přijetí na ARK měl pacient poměrně nízké hladiny ketolátek. V případě klasické diabetické ketoacidózy u diabetiků 1. typu by byla ketoacidóza klasifikována jako mírná [17], což kontrastuje s těžkou acidózou a poukazuje na patogenetický rozdíl mezi oběma stavy (Tab. 1). Podstatnou komponentou je hyperchloremická acidóza, jejíž vznik je vysvětlován ztrátami sodných solí ketolátek ledvinami [10]. Pokusme se posoudit, zda ztráty ketolátek ledvinami při tak nízké koncentraci β‑hydroxybutyrátu (3,2 mmol/l) mohly skutečně vést k tak výrazné hyperchloremické acidóze během 4 dnů po operaci. Renální práh β‑hydroxybutyrátu je zhruba 2 mmol/l [18]. Předpokládejme tedy, že k úplné resorpci ketolátek ledvinami dochází až do plazmatické koncentrace β‑hydroxybutyrátu 2 mmol/l. Při normální glomerulární filtraci 150 l/den [19] je tak resorpční maximum 300 mmol/den. Při koncentraci 3 mmol/l by se tedy za den v glomerulech přefiltrovalo 450 mmol β‑hydroxybutyrátu a mohlo by se ztratit močí až 150 mmol β‑hydroxybutyrátu nebo až 200 mmol ketokyselin za den. Pokud by byl přítomen defekt v amoniogenezi a ketony by se vylučovaly pouze Tab. 2. Acidobazické a biochemické hodnoty při přijetí na ARK. Všechny koncentrace jsou vyjádřeny v mmol/l, hladina albuminu v g/l, parciální tlaky v kPa P 1 P 2 P 3 P 4 pH 6,85 6,72 6,95 6,88 paCO2 2,92 17,2 2,53 7,44 paO2 11,7 29,1 27,0 48 Standardní base excess -29 -21 -28 -22 Standardní HCO3- 5,9 8,5 6,1 9,1 Laktát 5,8 1,6 3,3 0,7 β-hydroxybutyrát 3,2 3,5 6,0 4,7 *Organické kyseliny 10,1 6,3 11,3 7,0 Na+ 141 144 152 144 K+ 4,6 4,1 3,8 4,4 Cl- 117 113 108 105 Anion gap 22,7 26,6 41,7 34,3 Strong ion difference 24 31 44 39 Albumin 35 29 31 33 †Normální anion gap 10 8,5 9 9,5 ◆ΔAG 12,7 18,1 32,7 23,9 #ΔSIG 11,1 16,8 30,5 22,1 Glukóza 14 19 18 26 Urea 11 7,8 10,4 7,2 Kreatinin 168 62 79 44 *Organické kyseliny = laktát + β-hydroxybutyrát + β-hydroxybutyrát/3 †Normální anion gap = 12 – 0,25 × (43 - albumin) [10] ◆ΔAG = anion gap – normální anion gap #ΔSIG = SIG – normální SIG SIG = [Na+] + [K+] + 2[Ca2+] + 2[Mg2+] - [Cl-] - [HCO3 -] - [albumin (g/l)] × (0,123 × pH - 0,631) – fosfát (mmol/l)] × (0,309 x pH – 0,469) [13]
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=