PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Moderní bezkrevní klinické postupy osvědčené v praxi 26 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(1):19-30 / www.aimjournal.cz [51, 52]. K omezení dalších krevních ztrát přispěje minimalizace odběrů krve k laboratorním vyšetřením a profylaxe krvácení z GIT. Pacienty, kteří nepřijímají krev, považujeme za vysoce rizikové, a nemůžeme u nich pouze sledovat a tolerovat ani malá dlouhodobá krvácení, protože jejich klinická závažnost může být dlouho maskována kompenzačními mechanismy. Ale když se vyčerpají, rychle se mohou malá krvácení změnit v život ohrožující. Proto pečlivě sledujeme náznaky a symptomy krvácení, a při zhoršení stavu provedeme včas účinné intervence. Společně s úsilím zachovat co nejvíce vlastní krve pacienta, věnujeme pozornost správné funkci koagulace (Schéma 7). Začínáme postupy, které jsou jednoduché, dobře proveditelné a nejsou drahé. K tomu patří zajištění a udržení základních podmínek hemostázy, tedy normotermie, normálního pH a dostatku kalcia [53]. K identifikaci typu koagulační poruchy při traumatem indukované koagulopatii (trauma induced coagulopathy) a k její monitoraci je výhodné použít viskoelastometrické metody (ROTEM, TEG), které nám pomohou cíleně zvolit účinná léčiva a jejich dávkování (Schéma 9). Všechna zmíněná léčiva mají také nežádoucí účinky a jejich podání je individuální podle stavu pacienta. Při zvýšené fibrinolýze nebo jejím riziku podáváme antifibrinolytika. Kyselina tranexamová je účinné antifibrinolytikum a obrázek 3 ukazuje, jak působí. Výsledkem koagulace je síť z pevných fibrinových vláken, která slouží jako pevná nepropustná hemostatická zátka. Ale může dojít k jejímu nežádoucímu předčasnému rozpuštění, jak ukazují modré šipky. Plazminogen se váže na fibrin, působením tkáňového aktivátoru se mění na plazmin, který fibrinová vlákna rozloží na fibrin degradační produkty a pevná zátka je ztracena. Tomu zabráníme podáním kyseliny tranexamové, jak ukazují zelené šipky. Ta se naváže na plazminogen právě v místě, kde se váže na fibrin, a tak ho inaktivuje. Z toho vyplývají dvě důležité věci: za prvé, kyselinu tranexamovou musíme podat dříve, než plazmin rozloží fibrinová vlákna, proto je důležité podat kyselinu tranexamovou co nejdříve. Její účinnost je nejvyšší při podání do 1 hodiny od úrazu, každé zpoždění o 15 minut snižuje přežití o 10 procent a po třech hodinách již prospěch není žádný [54]. Za druhé, kyselina tranexamová sama tvorbu trombů nepůsobí, jen brání jejich rozpadu, a zvýšení rizika hluboké žilní trombózy nebylo prokázáno [55]. Svoje místo v optimalizaci koagulace má rekombinantní aktivovaný faktor VII, který působením na povrchu aktivované krevní destičky zesiluje tvorbu trombinu, který je nezbytný pro konverzi fibrinogenu na fibrin, a tedy tvorbu hemostatické zátky. Jedná se o lék vysoce účinný a bezpečný (avšak s relativně krátkým poločasem asi 3–4 h). Pro účinnost je nutné zajistit hlavně normální pH, tedy vyhnout se acidóze [56]. Má výrazné synergické účinky s antifibrinolytiky. V případě jeho podání je vhodné nečekat na rozvoj hemoragického šoku, podat zavčas dostatečnou dávku a při nedostatečném efektu dávku zvýšit [57]. Hladina hemoglobinu bývá nejnižší 4. den po úrazu a trvá nejméně dva týdny, než se hladina hemoglobinu dostatečně zvedne (jedna jednotka erytrocytů se vytvoří asi za týden), proto je nutné hned po zástavě krvácení pečlivě využít postupy managementu závažné anémie a maximalizovat erytropoézu podáváním dostatečných dávek erytropoetinu a i. v. železa [58, 59]. Podnikneme všechny kroky k prevenci recidivy krvácení a také prevenci možných komplikací souvisejících s léčbou koagulační poruchy, tedy zahájíme mechanickou a farmakologickou profylaxi hluboké žilní trombózy [60]. Lékaři obecně mají z léčby pacientů s velkými poraněními, kteří nepřijímají krev, obavy. Nicméně data z retrospektivních studií ukazují na podobné výsledky v mortalitě i morbiditě jako u pacientů, kteří krev přijímají, pokud se pečlivě a včas použijí vhodné intervence [61, 62]. Management peripartální hemoragie Peripartální krvácení (postpartum hemorrhage, PPH) je celosvětově hlavní příčinou mateřské mortality, je nevyzpytatelné a těžko předvídatelné, protože se ze 60 % vyskytuje u žen bez rizikových faktorů. Pacientky, které nepřijímají krev, by měly porod plánovat v zařízeních, která mají s vysoce optimálně podat do 3 hodin od úrazu, ideálně v první hodině úvodní dávka i. v. 1 g během 10 minut, pokračovat infuzí 1 g během 8 hodin (pokud u PPH krvácení pokračuje, po 30 min. opakovat bolus 1 g i. v.) působí za 5–15 minut, efekt trvá 2–3 hodiny další dávkování řídit podle VET (viscoelastic testing) nezvyšuje riziko tromboembolických příhod Kyselina tranexamová Schéma 9. Přehled přípravků pro bezkrevní management koagulopatie klesá z koagulačních faktorů nejdříve iniciálně 3–4 g, pak podle VET 4 g fibrinogenu zvýší hladinu o 1 g/l Fibrinogen faktory II, IX a X, příp. + faktor VII u pacientů na warfarinu (antagonist vitaminu K) při snížené tvorbě trombinu Koncentrát protombinového komplexu (PCC) při nízké stabilitě koagula dávkování 30 IU/kg (1250–2500 IU) udržovat hladinu aktivity > 60 % zvyšuje 2–5krát sérovou hladinu faktoru VIII a von Willebrand faktoru zesiluje adhesi trombocytů (výhodné při urémii, při protidestičkové léčbě) dávkování 0,3 μg/kg i. v. působí do 30 minut, efekt trvá 8–10 hodin působením na povrchu aktivované krevní destičky zesiluje tvorbu trombinu, který je nezbytný pro konverzi fibrinogenu na fibrin u traumatu „off-label“, při PPH schválená indikace zavčas dostatečnou dávku: u traumatu 90–100 μg/kg, příp. opakovat každé 2–4 hodiny při PPH 60–90 μg/kg, příp. 2. dávka po 30 minutách maximální účinek za 10 minut, trvá 3–4 hodiny zajistit co nejlepší podmínky hemostázy, hlavně normální pH zvýšené riziko tromboembolie u traumatu není prokázáno Koagulační faktor XIII Desmopresin Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) Obr. 3. Mechanismus působení kyseliny tranexamové (volně podle How Tranexamic Acid Stops Bleeding: The Mechanism of Action, video dostupné na: https://txacentral.lshtm.ac.uk/about-txa/)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=