PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Moderní bezkrevní klinické postupy osvědčené v praxi | 25 / Anest intenziv Med. 2024;35(1):19-30 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz způsobuje diluci všech složek koagulace, a nakonec vede k diluční koagulopatii. První koagulační faktor, který klesne pod požadovanou hodnotu, je právě fibrinogen, a jeho nedostatek je nutné včas a dostatečně nahradit. K identifikaci a cílené léčbě koagulačních poruch se doporučuje využít viskoelastometrických metod [40]. Podání kyseliny tranexamové intravenózně je bezpečné a účinné, nezvyšuje riziko tromboembolických příhod a je již standardním postupem. Lze podávat i topicky [41, 42]. Terapeutické podání desmopresinu mobilizuje dostupný faktor VIII, zvyšuje aktivitu von Willebrandova faktoru a stimuluje agregaci destiček [43]. Stabilita sraženiny se může přídavně zvýšit podáním koncentrátu faktoru XIII. V případě pokračujícího krvácení se může zvážit „off‑label“ podání rekombinantního faktoru VIIa [44]. Pooperační péče Pacienti se závažnou pooperační anémií (Hb < 50–60 g/l u mladých zdravých pacientů, Hb < 80 g/l u starších pacientů s kardiopulmonálním onemocněním) by měli být sledování na jednotkách intenzivní péče, a to nejméně 3–5 dní, protože tehdy bývá pooperační hemoglobin nejnižší. Při známkách pooperačního krvácení rychle přistoupíme k operační revizi a podle potřeby použijeme postupy managementu závažné anémie (Tab. 1). Co nejdříve je třeba pomocí viskoelastometrie a cílené léčby optimalizovat koagulaci a dle potřeby zahájit antifibrinolytickou léčbu. Pokud je to možné, provádíme rekuperaci krve z drénů. Zcela nezbytné je omezit laboratorní odběry krve na minimum a používat odběrové zkumavky s malými objemy (pediatrické, POCT) [45]. K faktorům, které nejvíce přispívají k pooperační anémii, patří nevyřešená předoperační anémie, operační krevní ztráta, pokračující pooperační ztráty z drénů a opakovaných diagnostických odběrů krve a oslabená erytropoéza jako následek působení zánětlivých mediátorů. Významné krevní ztráty způsobují nejen anémii, ale také ztráty železa, protože s každou ztrátou 500 ml krve se ztrácí 200 až 250 mg železa. Erytropoézu maximalizujeme podáváním dostatečných dávek i.v železa, erytropoetinu, vitaminu B12 a kyseliny listové [46]. Při závažné anémii využijeme všechny dostupné metody ke zvýšení tolerance anémie, jak jsme již probrali výše. Na případ akutní krevní ztráty je třeba být dobře připraven, reagovat rychle a využít včas všechny dostupné metody šetření krví a posílení pacientovy erytropoézy (Schéma 8) [47]. Management úrazového krvácení Celkově je postup při traumatickém krvácení podobný jako u akutní perioperační krevní ztráty, jak bylo již probráno (Schéma 8). Je třeba pečlivě provést všechny pro pacienta přijatelné postupy podle vydaných doporučení pro zvládnutí krvácení a koagulopatie při traumatu [48, 49]. Nestabilní pacienti se závažným krvácením vyžadují bezprostřední urgentní zákroky a plýtvání časem na přesvědčování, aby přijali krev, a neznalost bezkrevních postupů může zpozdit potřebné intervence natolik, že ohrozí život pacienta. Každé zkrácení doby do zástavy krvácení o 15 minut znamená pokles 30denní mortality a významné morbidity, jako je akutní renální selhání, akutní respirační selhání, multiorgánové selhání a sepse, jak vyplývá z analýzy studie PROPPR [50]. Proto co nejdřív najdeme zdroj krvácení a zastavíme ho, a prioritami jsou postupy zahrnující tzv. damage control surgery (fázové ošetření nitrodutinových poranění a poranění končetin) a dosažení chirurgické kontroly zdroje krvácení. Traumatolog se rozhodne, jestli použije endoskopické metody nebo využije spolupráci s intervenčním radiologem k angiografické embolizaci nebo přímo přistoupí k operaci. To už záleží na charakteru poranění, jeho závažnosti a zkušenostech lékaře. Je výhodné použít cell saver, pokud je dostupný, protože se neprokázalo, že při vhodné antibiotické profylaxi a použití leukofiltru zvyšuje riziko sepse ani při bakteriální kontaminaci Schéma 7. Pyramida bezkrevního managementu koagulace v závislosti na intenzitě krevní ztráty PCC – koncentrát protrombinového komplexu FFP – čerstvě zmražená plazma FXIII – koagulační faktor XIII rFVIIa – rekombinantní aktivovaný faktor VII přivolat příslušné specialisty (např. gastroenterolog, chirurg, gynekolog, intervenční radiolog) rychle pátrat po zdroji krvácení a zastavit ho angiografická embolizace endoskopie operace rekuperace krve minimalizovat odběry krve profylaxe GI krvácení Zastavit krvácení a zabránit dalším krevním ztrátám Schéma 8. Logický sled intervencí při akutní krevní ztrátě zvrátit účinek antikoangulancií (vitamin K, PCC, aktivní uhlí, specifická antidota při DOAC) desmopresin při protidestičkové medikaci udržovat normotermii a norm. pH antifibrinolytika (kyselina tranexamová) doplnění kogulačních faktorů (fibrinogen, faktor XIII) zvážit rFVIIa Korigovat koagulopatii a posílit hemostázu posílit erytropoézu a zajistit dostatek stavebních látek i. v. železo ESA (erytropoetin) k. listová vitamin B12 podpůrná léčba pro zvýšení dodávky a snížení spotřeby kyslíku resuscitace oběhu pomocí i. v. tekutin a vasopresorů Maximalizovat erytropoézu a posílit toleranci anémie PCC – koncentrát protrombinového komplexu DOAC – přímá perorální antikoagulancia rFVIIa – rekombinantní aktivovaný faktor VII ESA – látky stimulující erytropoézu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=