PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Moderní bezkrevní klinické postupy osvědčené v praxi | 23 / Anest intenziv Med. 2024;35(1):19-30 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz kyseliny acetylsalicylové, která normalizuje zvýšenou reaktivitu destiček vyvolanou epoetiny [17, 18]. Protože po operaci bude muset kostní dřeň vyprodukovat ztracený objem červených krvinek, myslíme již předem na dostatečnou zásobu železa. 1 μg/l feritinu odpovídá 8−10 mg uloženého železa. Ke tvorbě 10 g/l Hb u 70 kg dospělého je potřeba asi 165 mg uloženého železa. Pokud je předoperační feritin < 100 μg/l, krevní ztráta, která způsobí pokles Hb o ≥ 30 g/l, zásoby železa vyčerpá. Takže pacienti s hladinou sérového feritinu < 100 μg/l nebo saturací transferinu < 20 % by také měli předoperačně dostávat železo k doplnění jeho zásob [19]. Zcela zásadní úlohu hraje odhalení, diagnostika a léčba předoperační anémie. Bez jejího vyřešení další perioperační postupy šetření pacientovou krví nemusí pro úspěšný výsledek bezkrevní operace stačit [20]. Podrobnosti léčby předoperační anémie již byly dostatečně publikovány, takže zmíním jen základní principy [21–23]. Základní screening anémie by se měl provést nejméně 4 týdny před plánovanou operací. K tomu patří vyšetření úplného krevního obrazu (včetně retikulocytů) a metabolismu železa (železo, feritin a saturace transferinu v séru). Při pátrání po příčině anémie využijeme také např. jednoduchý test na okultní krvácení. Použití jednoduchého algoritmu (viz Schéma 6) umožňuje rychlou diagnostiku nejčastějších příčin anémie, a také zabrání dodatečným nebo zbytečným odběrům krve. Léčba má vycházet ze zjištěných příčin anémie. Jestliže krevní obraz odhalí anémii (hemoglobin nižší než 130 g/l), další vyšetření by se mělo nejdříve zaměřit na zhodnocení metabolismu železa, protože jeho nedostatek patří k nejčastější příčině anémie. Tak zjistíme, jestli se jedná o anémii při prostém nedostatku železa, anémii při chronickém zánětu s nedostatkem železa nebo anémii při chronickém zánětu. Když máme dostatek času, začneme podáváním perorálního železa a účinnost léčby nejméně 4 týdny před operací ověříme, přičemž očekávaný vzrůst hemoglobinu za měsíc je obvykle 10 g/l. Protože se prokázalo, že p. o. dávka > 60 mg zvyšuje hladinu hepcidinu na více jak 24 hodin, což snižuje další den absorpci železa z GIT a zhoršuje nežádoucí účinky a toleranci léčby, doporučuje se podávat perorální železo v nízké dávce (40–60 mg) denně nebo ve střední dávce (80–100 mg) ob den [24]. Slibné výsledky prokazují perorální přípravky s obsahem železa Sucrosomial®, které se dobře vstřebávají a nezpůsobují trávicí problémy [25]. Dostatečná suplementace trvá nejméně 2 měsíce a často tolik času do operace nemáme. Intravenózní železo je efektivní a bezpečné a mělo by se používat u pacientů, kteří perorální železo netolerují nebo u kterých je operace plánována za méně než 6–8 týdnů po zjištění nedostatku železa. Látky stimulující erytropoézu by se měly doCílový předoperační hemoglobin Schéma 5. Předoperační optimalizace množství červených krvinek celkový deficit železa (mg) = tělesná hmotnost [kg] × (cílový Hb – současný Hb) [g/l] × 0,24 + zásobní železo [mg] zásobní železo: 500 mg při tělesné hmotnosti > 35 kg 15 mg/kg při tělesné hmotnosti < 35 kg nepřidáváme, pokud je feritin > 100 μg/l nebo TSAT > 20 % Výpočet potřebné dávky železa (Ganzoniho rovnice) erytropoetin 600 IU/kg (20 000–40 000 IU) s. c. 1× týdně obvykle v kombinace s i. v. železem začít 4 týdny před operací zkontrolovat za týden, žádoucí vzrůst Hb 10 g/l celkem 2–4 dávky tromboprofylaxe vitamin B12 1 mg i. m. kyselina listová 5 mg p. o. denně do operace Pokud je cílový Hb > 130 g/l cílový předoperační Hb [g/l] = žádoucí pooperační Hb [g/l] 1 – ( odhadovaná krevní ztráta [ml] ) tělesná hmotnost [kg] × 70 Obr. 2. Perioperační bezkrevní postupy včas odhalit, diagnostikovat a léčit anémii i . v. železo, erytropoetin, kyselina listová, vitamin B12 důkladné fyzikální vyšetření zhodnotit a optimalizovat fyziologické rezervy pacienta (funkce plic a srdce) otevřený rozhovor s pacientem o plánovaných postupech a přípravcích zřetelně zapsat přání pacienta do zdravotnické dokumentace připravit individualizovaný léčebný plán odhadovanou krevní ztrátu porovnat s tím, co je pacient schopen tolerovat odložit operaci do optimalizace množství červených krvinek multidisciplinární diskuze k naplánovaní operace (minimálně zkušený chirurg, anesteziolog a hematolog) pečlivá rodinná a osobní anamnéza odhalit a vyřešit rizika krvácení (kongenitální a získané poruchy krvácení) zkontrolovat užívané léky (protidestičkové, antikoagulační, bylinné doplňky) odhalit lékové interakce, které mohou působit anémii (např. ACE inhibitory, antidepresiva) minimalizovat iatrogenní krevní ztráty omezením diagnostických odběrů krve minimalizace krevních ztrát rychlá a zručná chirurgická technika zkušeného chirurga pečlivé a časné stavění i malých zdrojů krvácení (elektrokauter, ultrazvukový, argonový skalpel) lokální hemostatika minimálně invazivní postupy (endoskopie, laparoskopie, robotická chirurgie) postupy šetřící krev akutní normovolemická hemodiluce rekuperace krve (cell saver) anestetické postupy (řízená hypoten ze, polohování, turniket) maximalizovat erytropoézu (erytropoetin, i. v. železo) včas odhalit krvácení a zastavit ho udržovat normotermii a norm. pH minimalizovat iatrogenní krevní ztráty pediatrické zkumavky, omezit odběry krve hemostatická a antikoagulační opatření maximalizovat dodávku kyslíku doplňkový kyslík plicní ventilace 100% kyslíkem minimalizovat spotřebu kyslíku přísný klid na lůžku sedace zabránit/ihned léčit infekci management koagulace normotermie a normální pH infuzní roztoky neovlivňující koagulaci k. tranexamová fibrinogen desmopresin rFVIIa Předoperační příprava Intraoperační péče Pooperační péče Schéma 6. Algoritmus diagnostiky a léčby předoperační anémie TSAT – saturace transferinu, ESA – látky stimulující erytropoézu, CRP – C-reaktiv‑ ní protein
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=