PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Moderní bezkrevní klinické postupy osvědčené v praxi | 21 / Anest intenziv Med. 2024;35(1):19-30 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz K doporučeným intervencím patří zajištění dostatečného oběhového objemu, aby se zachovala perfuze, protože většina orgánů selhává, pokud je anémie doprovázena hypovolemií. Podání nízké dávky neselektivního betablokátoru může pomoci snížit projevy přílišné tachykardie, která má na srdeční výdej jen minimální účinek. Navíc tyto látky blokují konverzi T4–T3, čímž se metabolické požadavky tkání snižují [8]. Neselektivní betablokátory v této situaci ale musíme podávat opatrně, protože vyšší dávka může mít negativní dopad na srdeční výdej a povede k hypoxii koncových orgánů, např. mozku. Léčíme stavy, které zvyšují spotřebu kyslíku. Horečka zvyšuje srdeční frekvenci, a tím spotřebu kyslíku, ale k ochlazování přistupujeme uvážlivě, protože sice může snížit spotřebu kyslíku, ale pokud vede ke třesavce, tak se nakonec spotřeba kyslíku zvýší, a ochlazování také může vést ke koagulopatii. Umělá plicní ventilace (řízená ventilace u pacientů na sedaci nebo podpůrná ventilace) je dalším postupem, který pomáhá snížit respirační námahu a s tím spojenou spotřebu kyslíku. Pokud není indikováno jinak, časné ukončení ventilace a extubace jsou doporučovány při Hb nad 45 g/l a dostatečné produkci retikulocytů [6]. Když kyslík vázaný na Hb v krvi výrazně poklesne, nabývá na významu kyslík rozpuštěný v plazmě, který může při zvýšení parciálního tlaku kyslíku (PO2) nyní představovat až 30 nebo více procent dodávky kyslíku. Dbáme na to, aby cílový PO2 byl natolik vysoký, že zajistí adekvátní množství kyslíku rozpuštěného v plazmě, a současně nebyl vysoký příliš, aby neúměrně zvýšil riziko poškození [9]. Přijatelným limitem může být PO2 okolo 250 Torr (33,3 kPa). Hodnocení stavu vědomí je také velmi důležité, protože jakákoli doprovodná somnolence nebo oslabení porozumění znamenají, že spotřeba kyslíku se stává závislou na dodávce, a tento stav se musí rychle a efektivně zvrátit. Při krvácení by měly být hodnoceny klinické i laboratorní známky orgánové a tkáňové hypoperfuze. Každá krevní ztráta vede ke ztrátě železa, a proto je doplnění železa pro obnovu množství hemoglobinu zcela nezbytné, a přidání látek stimulujících erytropoézu (ESA) kompenzační odpověď na anémii maximalizuje [10, 11]. Po celou dobu je zásadní vyvarovat se opakovaných odběrů krve. Mnohé z nich nakonec totiž nejsou pro určení léčby nebo její změnu nezbytné. S výhodou využijeme Point‑of‑care testování (POCT) u ventilovaných pacientů, které vyžaduje kapky nebo mililitry krve. Úplný krevní obraz s retikulocyty, frakcí nezralých retikulocytů a obsahem hemoglobinu v retikulocytech (vypočítaná hodnota) pomůže zhodnotit odpověď na léčbu železem a erytropoetinem (Tab. 2) [6]. Další laboratorní vyšetření by se mělo provádět, jen pokud je absolutně nezbytné pro stanovení nebo změnu léčby [12]. Lze očekávat, že na tuto léčbu bude dobře reagovat mnoho pacientů. Pokud však léčba není úspěšná, bylo by vhodné ke zvýšení dodávky kyslíku zvážit podání umělých přenašečů kyslíku, ale ty u nás nejsou dostupné. S jejich pomocí je možné překlenout dobu těžké anémie, dokud pacientova kostní dřeň neprodukuje dostatek červených krvinek [13]. Klinické postupy pro plánované operace Většina perioperačních bezkrevních postupů je součástí programu Patient Blood Management (PBM), který se již úspěšně a běžně v mnoha zemích používá [7]. Pro úspěšnou léčbu je nezbytné být s tímto programem dobře seznámen a jednotlivé postupy a metody důsledně využívat. Základní principy jsou uvedeny na obrázku 2. Cílem je, aby se předešlo situaci, kdy by byla krevní transfuze indikována. Předoperační příprava Základem úspěšné operace je důkladná příprava. Předoperační multidisciplinární diskuze k naplánování postupů by se měli minimálně účastnit zkušený chirurg, zkušený anesteziolog a zkušený hematolog. S výhodou využijeme také konzultaci s praktickým lékařem pacienta nebo internistou, kteří nám můžou poskytnout cenné informace o pacientovi, a zapojíme je do předoperační přípravy, zvl. diagnostiky a léčby anémie. Najdeme si čas a v klidu dobře promyslíme aktuální situaci konkrétního pacienta, jeho fyziologické možnosti tolerovat anémii a náročnost plánované operace. Podle toho odhadneme očekávanou krevní ztrátu, stanovíme nejnižší hladinu hemoglobinu, kterou pacient bude schopen pooperačně tolerovat a vypočítáme žádoucí předoperační hladinu hemoglobinu (viz Schéma 5). Přitom bereme v úvahu tělesnou hmotnost pacienta, protože čím jsou pacienti drobnější, tím menší mají cirkulující objem krve, a tím vyšší předoperační hemoglobin potřebují [14]. Ideálně 8 týdnů před plánovanou operací zhodnotíme krevní obraz, metabolismus železa a stav koagulace, abychom měli dostatek u zdravých jedinců v klidu je obsah kyslíku dopravený do tkání (DO2) normálně nejméně čtyřikrát větší než obsah aktuálně v tělesných tkáních skutečně využitý (VO2) DO2 je produktem obsahu kyslíku v arteriální krvi (~ koncentrace hemoglobinu) a rychlosti toku krve, který je představovaný srdečním výdejem (~ srdeční frekvence) normálně méně než 1 % celkového obsahu kyslíku je rozpuštěno v plazmě určující hodnotou pro obsah kyslíku v krvi je koncentrace hemoglobinu Normální hladina hemoglobinu Schéma 3. Kritická hladina hemoglobinu spotřeba kyslíku (VO2) se stává závislou na dodávce (DO2) při hladině Hb 45–40 g/l objevují se známky klinického šoku (anaerobní metabolismus, orgánová dysfunkce) tělo kompenzačně zvyšuje srdeční výdej, a to převážně zvýšením srdeční frekvence a současně snížením systémové cévní rezistence při zvýšení parciálního tlaku kyslíku (PaO2) kyslík rozpuštěný v plazmě může představovat až 30 nebo více procent dodávky kyslíku zajištění podpůrné léčby ke snížení spotřeby a zvýšení dodávky kyslíku Kritická hladina hemoglobinu optimalizace cirkulujícího objemu uvážlivé doplnění objemu (krystaloidy, koloidy) zvážit vliv roztoků na koagulaci a mikrocirkulaci (funkční kapilární denzita, viskozita krve, perfuze) vyvarovat se přetížení objemu a nadměrnému zvýšení krevního tlaku (zvyšuje krvácení) zvýšení oxygenace kyslíková terapie zvážit umělou plicní ventilaci a hyperbarickou oxygenaci optimalizace srdečního výdeje zvýšení erytropoézy včasné podání látek stimulujících erytropoézu (erytropoetin) doplnění železa (i. v. železo) kyselina listová, vitamin B12 Zvýšení dodávky kyslíku Schéma 4. Podpůrná léčba ke zvýšení tolerance anémie přísný klid na lůžku: vhodná analgezie, sedace a myorelaxace zachování normotermie uvážlivé ochlazování při horečce (třesavka spotřebu O2 zvýší) zahřívání hypotermických pacientů (hypotermmie zhoršuje koagulopatii) neselektivní betablokátory v nízkých dávkách sníží projevy tachykardie snižují metabolické požadavky blokádou konverze T4–T3 vyvarovat se opakovaných odběrů krve denně kostní dřeň produkuje asi 50 ml krve, opakované extenzivní odběry mohou tuto hodnotu i přesáhnout Point-of-care testování (POCT) kapky nebo mililitry jen odběry nezbytné pro určení léčby nebo její změnu Snížení spotřeby kyslíku
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=