PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Moderní bezkrevní klinické postupy osvědčené v praxi 20 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(1):19-30 / www.aimjournal.cz náboženského přesvědčení. Setkáváme se ale také s pacienty, kteří odmítají transfuze z obavy z rizik s nimi spojenými, s pacienty, u kterých je transfuze kontraindikována (např. při nedostupnosti kompatibilního transfuzního přípravku pro pacienty s klinicky signifikantními nepravidelnými protilátkami proti erytrocytům, nejčastěji jako důsledek dřívější transfuze antigenně neshodných transfuzních přípravků) [14], a s pacienty, kteří bezkrevní léčbu preferují jen do určité míry (např. dokud není ohrožen jejich život). V případech závažné anémie nebo nadměrné krevní ztráty může dojít mezi lékaři a těmito pacienty ke střetu pevně zakořeněných postojů. Na jedné straně pacienti krev a její hlavní složky striktně odmítají, na druhé straně lékaři tradičně považují krev k záchraně života za nezbytnou. Tento konflikt může nakonec vést k ohrožení života pacienta nebo dokonce i k jeho ztrátě. Pacienti odmítající transfuzi nicméně usilovně vyhledávají všechny jiné moderní způsoby léčby, které s vděčností přijímají. Naše ochota jim pomoci s využitím všech dostupných možností léčby je projevem úcty k jejich životu. Péče o tyto pacienty pochopitelně vyžaduje rozdílný přístup, než je obecně přijatým standardem. Bohužel stále dochází k tomu, že se místo vynaložení úsilí k vyřešení této nelehké situace těmto pacientům léčba buď zcela odepře nebo jsou nuceni, aby přijali léčbu proti své vůli. Mnohem konstruktivnější je spolupracovat s pacientem a najít řešení, které povede k dobrým výsledkům a současně bude respektovat přání pacientů a jejich hodnoty [5]. Ne všichni pacienti, kteří odmítají krevní transfuzi, odmítají stejné krevní přípravky. Každý pacient se sám rozhoduje, které přípravky a postupy jsou pro něho přijatelné nebo nepřijatelné. Transfuze krve a základních krevních složek jsou obvykle nepřijatelné, použití frakcí získaných ze základních krevních složek a jiné postupy jsou často přijatelné, ale je nutné je s pacientem individuálně probrat (Schéma 1). S pacientem otevřeně promluvíme co nejdříve, abychom tomu mohli přizpůsobit léčebný plán (Schéma 2). Ve zdravotnické dokumentaci to bude jasně a zřetelně uvedeno. Management závažné anémie Jaká je kritická hladina hemoglobinu, při které se kompenzační mechanismy anémie vyčerpají, metabolismus se mění z aerobního na anaerobní a výrazně roste morbidita a mortalita? Stále to není zcela jasné. Existují zprávy o pacientech, kteří s malými nebo žádnými následky přežili tak nízkou koncentraci Hb, jako je 20 g/l, zatímco jiní s Hb 50–60 g/l nepřežili [6]. Zdá se pravděpodobné, že takzvaný kritický Hb se liší od pacienta k pacientovi v závislosti na jeho individuálních požadavcích na kyslík, na jeho adaptivní reakci na anémii a na jeho rezervní kapacitě na úrovni různých orgánů a buněk. Tato hodnota Hb se také může u stejného pacienta měnit v závislosti na objemu plazmy a dalších faktorech. Pokud jde o pacienty, kteří nepřijímají krevní transfuzi, je velmi důležité porozumět jejich individuální reakci na anémii, a pro přežití těchto pacientů s život ohrožující anémií je využití znalostí fyziologie přenosu kyslíku nezbytné. U zdravých jedinců v klidu je obsah kyslíku dopravený do tkání normálně nejméně čtyřikrát větší než obsah aktuálně v tělesných tkáních skutečně využitý. Jinými slovy, poměr dodávky kyslíku (DO2) k jeho spotřebě (VO2) je normálně udržován na poměru 4 : 1. Nicméně v určitých patofyziologických stavech, např. při těžké anémii, srdečním selhání nebo závažném ARDS, je tento poměr narušen. Když je poměr DO2 : VO2 menší než 2 : 1, VO2 se může stát závislým na DO2 a projeví se neschopností udržet v tkáních metabolismus závislý na kyslíku, což vede k anaerobnímu metabolismu [7]. DO2 je produktem obsahu kyslíku v arteriální krvi a srdečního výdeje. Ke kompenzačním mechanismům při anemickém syndromu patří pokles periferní rezistence, zvýšení srdečního výdeje a snížení viskozity krve. Normálně je jen nepatrné množství kyslíku rozpuštěno v plazmě, obecně méně než 1 % celkového obsahu kyslíku v arteriální krvi, a většina kyslíku transportovaného do tkání je vázána na hemoglobin. Prakticky vyjádřeno, určující hodnotou pro obsah kyslíku v krvi je koncentrace hemoglobinu. Pokud by hemoglobin neexistoval vůbec a tělo bylo závislé na rozpuštěném kyslíku, dostačující srdeční výdej k udržení adekvátní DO2 by musel být okolo 300 l/min, což je fyziologicky nemožné. Publikovaná data naznačují, že spotřeba kyslíku (VO2) se stává závislou na dodávce (DO2) při hladině Hb v rozmezí 45–40 g/l, a to může být tedy hladina, při které se objevují známky klinického šoku [6], např. symptomy kriticky narušené dodávky kyslíku vedoucí nakonec k orgánové dysfunkci (Schéma 3). Potom je nezbytné zajistit účinnou podpůrnou léčbu k minimalizaci spotřeby a maximalizaci využití kyslíku (Schéma 4 a Tab. 1). optimalizace hematopoézy 3 základní principy bezkrevní léčby minimalizace krevních ztrát multidisciplinární týmový přístup Obr. 1. Základní principy bezkrevní léčby zlepšení tolerance anémie plná krev předoperační autologní odběr krve a uskladnění pro pozdější reinfuzi erytrocyty leukocyty trombocyty plazma obvykle nepřijatelné intraoperační a pooperační rekuperace krve (cell saver) akutní normovolemická hemodiluce mimotělní oběh hemodialýza epidurální krevní zátka frakce z erytrocytů umělé přenašeče kyslíku na bázi hemoglobinu frakce z plazmy albumin imunoglobuliny koagulační faktory (např. PCC, kryoprecipitát, fibrinogen, FXIII) lokální hemostatika získaná z lidské nebo zvířecí plazmy (např. fibrinové a trombinové lepidlo) individuální rozhodnutí bezkrevní roztoky k doplnění objemu (např. solné roztoky) hematopoetické růstové faktory (např. erytropoetin) železo kyselina listová vitamin B12 antifibrinolytika (např. kyselina tranexamová) desmopresin rFVIIa vitamin K lokální hemostatika přírodní a syntetická (např. želatina, kolagen, celulóza) obvykle přijatelné Schéma 1. Přípravky a postupy přijatelné nebo nepřijatelné pro pacienta 1. o kterých konkrétních krevních přípravcích a derivátech se uvažuje, že budou potřebné, 2. jaká jsou jejich rizika, 3. jaké riziko přináší jejich odmítnutí, 4. a jaké alternativy jsou dostupné. Každému pacientovi předem srozumitelně a jasně vysvětlíme: Schéma 2. Rozhovor s pacientem
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=