PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Incidence embolie plodovou vodou v České republice – dotazníková studie | 149 / Anest intenziv Med. 2023;34(4):147-151 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz v péči o pacientku v kritickém stavu. V iniciální fázi je při diagnostických rozpacích preferována TTE pro úsporu času do zahájení kauzální léčby. Soubor a metoda Do multicentrické dotazníkové studie bylo pozváno 87 pracovišť z České republiky. Dotazník byl dostupný v online podobě. Znění otázek je k nahlédnutí v tabulce. Odkaz na dotazník byl rozeslán všem 87 vedoucím pracovníkům anesteziologicko‑resuscitačních oddělení či klinik, které v České republice fungují při porodnických odděleních. Sběr dat byl prováděn v měsících září až prosinec 2021. Statistická analýza Pro popis souboru byla použita metoda deskriptivní analýzy s popisem kategoriálních proměnných absolutními hodnotami a vyjádřením incidence v procentech (%). Populační hodnoty byly vyjádřeny incidencí na 100 000 porodů. K analýze byl použit MS OFFICE EXCEL 365 (Microsoft Software, USA). Výsledky Průzkumu se zúčastnilo 42 pracovišť, tj. 48,3 % z celkových 87 anesteziologicko‑resuscitačních oddělení či klinik, které v České republice fungují při porodnických odděleních. Z toho 34 pracovišť zodpovědělo dotazník v plném rozsahu, 8 pracovišť vyplnilo dotazník nekompletně. Návratnost plně zodpovězených dotazníků byla 39 %. Průzkum se zabýval lety 2018, 2019 a 2020, v těchto letech se v České republice uskutečnilo 114000, 112200 a 110200 porodů. Na pracovištích, která se zapojila do průzkumu, se celkem uskutečnilo vždy 52 % z těchto porodů. Co se týče velikosti porodnic, do průzkumu se zapojila pracoviště od menších porodnic, v nichž probíhá kolem 500 porodů ročně, až po velké porodnice s až 5000 porody ročně. 23 porodnic bylo velikosti do 1000 porodů/rok, 11 porodnic 1 000–2 000 porodů/rok, 8 porodnic nad 2000 porodů/rok. V roce 2018 jsou popsány 4 případy embolie plodovou vodou. Co do velikosti pracovišť, 3× na pracovišti s přibližně 800 porody ročně, 1× v porodnici s asi 3 500 porody ročně. Přestože zde byla splněna klinická kritéria, respondenti volí odpověď „Pravděpodobně ano“ namísto „Ano“. Jednalo se o termínové gravidity (39.–41. t. g.), 3× vaginální porod, 1× sectio caesarea. Všechny čtyři pacientky přežily bez trvalých následků. Odhadovaná incidence je 6,7/100000. V roce 2019 jsou popsány 3 případy embolie plodovou vodou, velikost referujících pracovišť byla přibližně 800 porodů/rok, nad 2500/rok a nad 4500/ rok. 2× byla diagnóza stanovena per exclusionem jako nejpravděpodobnější, jednalo se o vaginální porod v 39. t. g. a sectio caesarea ve 34. t. g., pacientky přežily bez trvalých následků. V jednom případě byla splněna klinická kritéria, šlo o sectio caesarea v 36. t. g., a protože pacientka zemřela, byla diagnóza potvrzena i při pitvě. Odhad incidence v tomto roce je 5,1/100000. V roce 2020 je popsán 1 případ embolie plodovou vodou, reportovalo jej pracoviště s více než 4 500 porody ročně. Jednalo se o vaginální porod ve 40. t. g., byla splněna klinická kritéria, pacientka přežila bez trvalých následků. Odhad incidence je 1,7/100 000. První naměřená hladina fibrinogenu po stanovení pracovní diagnózy embolie plodovou vodou se pohybovala mezi 2,4 g/l až 3,2 g/l, 2× nebylo měřeno, 1× hodnotu respondent nemá k dispozici, v jednom případě je uvedena hodnota 2,0 g/l již po podání 4 g Haemocomplettanu, v případě závažného průběhu s následným úmrtím pacientky byla již první hodnota neměřitelná, tj. menší než 0,25 g/l. Imunologická diagnostika stavu (např. vyšetření složek komplementu, C1 inhibitoru) neproběhla ani v jednom případě. Bedside ECHO bylo k diferenciální diagnostice použito v roce 2018 2×, v letech 2019 a 2020 nebylo k diagnostice stavu využito ani jednou. Vztaženo k podzimu 2021 – období návratu dotazníků – 23 % pracovišť mělo k dispozici svůj interní standard (stanoven protokol, metodický pokyn, pracovní postup či check‑list) pro postup v této situaci. Na dotaz „Máte na Vašem pracovišti lék/metodu v záloze jako ultimum refugium (např. C1 inhibitor, ECMO…)? Jaký?“, odpověděla 4 pracoviště ECMO, 2× odpověď C1 inhibitor, 1× ANO bez upřesnění, zbylé odpovědi NE. K dotazu na jakýkoli komentář k laboratorní diagnostice se objevila odpověď „dlouhý časový interval do výsledků“. Odpovědi na dotazy k dostupnosti transtorakálního ECHO na pracovišti (24 hodin denně) shrnuje graf 1. 50 % pracovišť nemá problém se zajištěním bedside ECHO vyšetření, na 9 % pracovišť chybí adekvátní přístrojové vybavení, u 41 % pracovišť je příčinou limitace nedostatečná erudice některých sloužících lékařů. Z anesteziologů zajišťujících ústavní pohotovostní službu pro porodnici na pracovištích, která se zúčastnila průzkumu, byla necelá dvě procenta absolventy certifikovaného evropského vzdělání v echokardiografii (držiteli Evropského diplomu v echokardiografii EDEC), 25 % mělo bazální zkušenosti s echokardiografií, u 16 % lékařů nebylo možné získat přesnější údaje. 57 % anesteziologů zajišťujících ústavní pohotovostní služby pro porodnici nemělo žádné zkušenosti s transthorakální echokardiografií. Diskuze Návratnost plně zodpovězených dotazníků byla nízká. Při pestrém rozložení co do velikosti jednotlivých pracovišť a zachycení více než poloviny porodů v ČR se však domníváme, že výsledky jsou dostatečně reprezentativní a je možné odhad incidence vztahovat na celou populaci. Na poli výzkumu závažných akutních příhod v porodnictví je přínosná od roku 2010 fungující spolupráce INOSS (International Network of Obstetric Survey Systems) [11]. Tato mezinárodní síť sledování závažné mateřské morbidity sdružuje 19 zemí – Austrálii, USA, Japonsko, četné evropské země včetně Slovenska. Bohužel Česká republika členem není. I zde však členské státy narážejí na problém sjednocení diagnostických kritérií zkoumaných nozologických jednotek. Problém s definicí diagnózy embolie plodovou vodou jasně vyvstává i v naší dotazníkové studii – ve všech sedmi případech, kdy nedošlo Graf 1. Je na Vašem pracovišti vždy dostupné transtorakální ECHO 24 hodin denně? (34 odpovědí) Ne, příčinou je nedostatečná erudice některých sloužících lékařů 0 5 10 15 20 Ne, příčinou je chybějící přístrojové vybavení Ano, zajistí sloužící kardiolog nebo intezivista permanentně dostupný Ano, bedside ultrazvuk i zkušený personál
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=