NOVÁ DOPORUČENÍ / NEW RECOMMENDATIONS Komentovaný souhrn doporučení Evropské společnosti intenzivní medicíny (ESICM) 2023 pro management ARDS | 191 / Anest intenziv Med. 2023;34(4):184-195 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Doporučení 8. 1. Není doporučeno rutinně používat kontinuální infuzi NMBA za účelem redukce mortality u středně těžké až těžké formy non ‑covid-19 ARDS. (silné doporučení; středně vysoká úroveň důkazů) Není možné stanovit doporučení pro použití NMBA za účelem redukce mortality u středně těžké až těžké formy covidu-19 ARDS. (žádné doporučení; žádné důkazy) Klinický komentář: Byl prokázán protektivní efekt použití NMBA pro prevenci vzniku pneumotoraxu (PNO). V případech zvýšeného rizika PNO je tedy výhodné použití NMBA. Autoři doporučení navrhují, že další výzkum použití NMBA by se měl zabývat ovlivněním úspěšnosti extubace, frekvencí reintubace, zrušení kurarizace, problematikou (svalové) únavy spojené s pobytem na JIP, tzv. ICU‑acquired weakness, a rolí NMBA při použití pronační polohy. Další významnou oblastí je role NMBA při redukci nežádoucí dyssychronie mezi pacientem a ventilátorem a vlivu jejího podání na klinický výsledek. Doména 9 – Extracorporeal life support (ECLS) Otázka 9. 1. Zlepšuje použití veno‑venózní extrakorporální membránové oxygenace (VV‑ECMO) klinický výsledek dospělých pacientů s těžkou formou non‑covid-19 nebo covid-19 ARDS? ECMO podpora je užívána k facilitaci protektivní UPV pro nejtěžší formy ARDS non‑covid-19, ale i covid-19 etiologie. Technologický rozvoj metody sice snižuje rizika použití metody, nicméně krvácení a závažná trombocytopenie stále patří mezi významné limitace. Pracoviště s vyšším meziročním počtem pacientů s ECMO podporou, tzv. high‑volume centra, mají lepší výsledky při použití této metody [63]. Aktuálně jsou publikovány dvě RCT srovnávající efekt ECMO podpory oproti kontrolní skupině s konvenční UPV (CESAR, EOILA) [64, 65]. Obě studie zařazovaly pacienty s těžkou formou ARDS bez ohledu na etiologii (průměrná hodnota PaO2/FiO2 byla přibližně 75 mmHg), a obě byly provedeny před covid-19 pandemií. Metaanalýza studií byla zatížena určitým rizikem bias, protože například v CESAR trial téměř jedna čtvrtina pacientů v intervenčním ramenu nakonec nebyla napojena na ECMO podporu. Přesto analýza výsledků obou studií zjistila redukci 60denní mortality u pacientů na VV‑ECMO podpoře oproti konvenční UPV (RR 0,72, 95 % CI 0,57–0,91). Protektivní efekt ECMO byl konzistentní i při posuzování 90denní mortality a kompozitnímu klinickému výsledku mortality a selhání metody 60. den hospitalizace. Aktuálně není k dispozici RCT týkající se pacientů s covidem-19. Observační studie u covidu-19 hodnotící efekt ECMO nicméně prokázaly pozitivní efekt metody na krátkodobou mortalitu [66, 67]. Doporučení 9. 1. Je doporučeno použít VV‑ECMO u těžké formy non‑covid-19 ARDS, pokud pacienti splňují kritéria EOLIA trial (PaO2/FiO2 < 50 mmHg po dobu 3 hodin, nebo PaO2/FiO2 < 80 mmHg po dobu 6 hodin, nebo pH < 7,25 s PaCO2 ≥ 60 mmHg po dobu 6 hodin, při dechové frekvenci > 35/min a nastavením plateau tlaku ≤ 32 cm H2O) v ECMO centrech splňující organizační standardy a adherující k managmentu ARDS podle EOLIA trial. (silné doporučení; středně vysoká úroveň důkazů) Tato doporučení platí i pro pacienty s těžkým ARDS na podkladě covidu-19. (silné doporučení; nízká úroveň nepřímých důkazů) Klinický komentář: Pro poskytování ECMO podpory je nezbytné ustanovení ECMO center s adekvátním počtem napojení a možností zajištění transportu na mimotělní podpoře z non ‑ECMO center. Z vědeckého hlediska je málo pravděpodobné, že bude realizována studie pacientů s covidem-19. Lze očekávat, že klinický výsledek pacientů s ARDS na podkladě covidu-19 bude v souvislosti s ECMO podporou srovnatelný s non‑covid-19 ARDS pacienty. Z pohledu budoucího výzkumu je třeba mít na mysli dlouhodobé klinické výsledky pacientů po ECMO podpoře, především jejich morbidita v souvislosti s ECMO. Otázka 9. 2. Zlepšuje použití extrakorporální eliminace CO2 (extracorporeal carbon dioxide removal, ECCO2R) klinický výsledek s ARDS ve srovnání konvenční UPV? ECCO2R je extrakorporální metodou používanou k odstranění CO2 z krve za použití nižších průtoků krve (200–1 500 ml/h) ve srovnání s ECMO. Má dvě základní formy zapojení; arterio‑venózní a veno ‑venózní. Primárním cílem aplikace této formy respirační podpory je usnadnění protektivní formy mechanické ventilace. Pro aktuální ESICM doporučení byla povedena analýza dvou RCT; Xtravent trial a REST trial [68, 69]. Výsledkem bylo zjištění, že ECCO2R nevede k redukci mortality (RR 1,03, 95 % CI 0,82–1,3), navíc pacienti ECCO2R měli menší počet tzv. ventilator‑free days (VFD). Nebyla provedena žádná studie u skupiny pacientů s covidem-19. Doporučení 9. 2. Není doporučeno použít ECCO2R k redukci mortality pacientů s ARDS mimo randomizované klinické studie. (silné doporučení; vysoká úroveň důkazů o neefektivnosti) Toto doporučení platí i pro pacienty s ARDS na podkladě covidu-19. (silné doporučení; středně vysoká úroveň důkazů o neefektivnosti) Klinický komentář: Použití nízkých průtoků v doposud publikovaných klinických studiích (např. 450 ml/min u REST trial) nemusí být adekvátní ke snížení rizika poškození plic konvenční plicní ventilací. Vyšší průtoky (1–2 l/min u Xtravent trial) zase kladou zvýšené nároky na kompetentnost personálu srovnatelné s aplikací ECMO. Role ECCO2R je aktuálně nejistá. Není doposud známo, zdali existuje subpopulace ARDS pacientů, kteří by mohli mít z aplikace metody prospěch. Shrnutí doporučení Aktuální ESICM doporučení pro management AHRF a ARDS zahrnuje celkem 21 doporučení, které jsou shrnuty na závěr textu v Tab. 1.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=