NOVÁ DOPORUČENÍ / NEW RECOMMENDATIONS Komentovaný souhrn doporučení Evropské společnosti intenzivní medicíny (ESICM) 2023 pro management ARDS | 189 / Anest intenziv Med. 2023;34(4):184-195 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz tální titrace PEEP s cílem dosáhnout maximální hodnotu compliance respiračního systému. Výsledky analýzy jsou nekonkluzivní, není jasně patrný ani příznivý ani nepříznivý vliv těchto intervenci. Pozorovaný výskyt barotraumat byl v analýze zvýšený a počet dní bez umělé plicní ventilace nižší, všechny tyto výsledky jsou dány vlivem ART trial [36]. Doporučení 6. 3. Doporučujeme nepoužívat prolongované recruitment manévry s vysokými tlaky (definované jako udržení tlaku v dýchacích cestách více než 35 cm H2O déle než 1 minutu) s cílem snížit mortalitu pacientů s ARDS. (silné doporučení; střední síla důkazů proti použití) Toto doporučení platí také pro pacienty s ARDS v důsledku covidu-19. (silné doporučení; nízká úroveň indirektních důkazů proti intervenci) Otázka 6. 4. Snižuje rutinní použití krátkodobých recruitment manévrů s vysokými inspiračními tlaky ve srovnání s jejích nepoužitím mortalitu pacientů s ARDS vyžadujících invazivní UPV? Jako krátkodobé manévry byly panelem definovány manévry, při nichž byl tlak v dýchacích cestách vyšší než nebo rovný 35 cm H2O udržen méně než 1 minutu. Do analýzy byly zařazeny tři studie [48–50]. V jedné studií [48] byl použit manévr pomocí tlakově řízené ventilace s krátkodobým zvýšením PEEP na 35–45 cm H2O, v dvou studiích se jednalo o tzv. inspirační hold s tlakem 40 cm a trváním 40 s. Techniky titrace PEEP se mezi studiemi významně lišily. V analýze nebyl zjištěn statisticky významný vliv manévru na mortalitu (RR 0,89; 95 % CI 0,77–1,04), ani na výskyt barotraumatu nebo oběhovou nestabilitu. Doporučení 6. 4. Doporučujeme rutinně nepoužívat krátkodobé recruitment manévry s vysokými tlaky (definované jako udržení tlaku v dýchacích cestách více než 35 cm H2O méně než 1 minutu) s cílem snížit mortalitu pacientů s ARDS. (slabé doporučení; vysoká síla absence vlivu) Toto doporučení platí také pro pacienty s ARDS v důsledku covidu-19. (slabé doporučení; střední úroveň indirektních důkazů o absenci efektu) Klinický komentář: Prolongované manévry s vysokými inspiračními tlaky jsou spojeny s vysokým rizikem oběhového selhání a barotraumatu [36]. Přínos manévru, resp. udržitelnost provzdušněných plicních jednotek po jeho provedení při klinicky použitelných tlacích v dýchacích cestách jsou sporné. V případě krátkodobých manévrů analýza porovnávala manévry s rozdílným potenciálem provzdušnit plicní tkáň a vyvolat oběhovou nestabilitu. Tradičně jsou manévry bez dechové ventilace považovány za méně účinné a z hemodynamického hlediska za rizikovější. Použití manévru, pokud není provázáno se změnou ventilačního režimu, má pouze krátkodobý efekt na plicní funkce [43]. Z klinického pohledu mohou být krátkodobé manévry zachovávající dechovou ventilaci zváženy v situacích náhlé závažné hypoxemie, která je důsledkem náhlého derecruitmentu, např. při rozpojení okruhu, odsávání, bronchoskopii nebo polohování. V průběhu provedení manévru je nutné sledování hemodynamické stability a v případě nestability je nutné předčasné ukončení manévru. Vliv takového použití recruitment manévrů na klinický výsledek ale zůstává nejasný a analýzou nebyla tato otázka řešena. Doména 7 – Pronační poloha Otázka 7. 1. Snižuje pronační poloha ve srovnání se supinační mortalitu pacientů s ARDS? Fyziologický efekt pronační polohy (pronace) je založen zejména na zlepšení oxygenace zlepšením ventilačně‑perfuzního (V/Q) poměru (redukce pravo‑levých plicních zkratů), homogenizaci plicní zátěže (snížení stresu) a redukci zatížení pravé komory. Postupem času klinické studie zabývající se srovnáním pronace a supinace zahrnovaly pacienty s výraznější poruchou oxygenace, delší dobou trvání pronace, a pronace byla kombinována s protektivním nastavením parametrů UPV. Stěžejní prací byla PROSEVA trial z roku 2013, která prokázala mortalitní benefit u pacientů se středně závažnou a závažnou formou ARDS [50]. Především na podkladě metaanalýzy čtyř největších studií bylo v roce 2017 ESICM a American Thoracic Society (ATS) doporučeno užití pronační polohy u ARDS [51–54]. Bylo nalezeno signifikantní zlepšení přežití, pokud pronace trvala déle než 12 hodin, nebo ji bylo užito u pacientů s PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg. U covidu-19 nebyla provedena žádná RCT srovnávající efekt pronace a supinace. Aktuální ESICM doporučení jsou založena na metaanalýze osmi RCT z období před rokem 2017, která sledovala mortalitu 28. den, 90. den a v intenzivní péči. Byla zjištěna heterogenita studií týkající se nastavení ventilace, denní dávky pronace, selekce pacientů a času zahájení pronace. Nebyl zjištěn krátkodobý mortalitní benefit u pronace oproti supinaci (RR 0,79; 95 % CI 0,61–1,03). 90denní mortalita se mezi skupinami také nelišila (RR 0,81; 95 % CI 0,64–1,02). Naopak u PROSEVA trial bylo popsáno významné zlepšení 28denní mortality (RR 0,49; 95 % CI 0,35–0,69) i 90denní mortality (RR 0,58; 95 % CI 0,44–0,76). Doporučení 7. 1. Užití pronační polohy u pacientů se středně těžkou až těžkou formou ARDS (definováno jako PaO2/FiO2 < 150 mmHg a PEEP ≥ 5 cm H2O) je doporučeno. (silné doporučení; vysoká úroveň důkazů). Toto doporučení se vztahuje i na pacienty s ARDS na podkladě covidu-19. (silné doporučení; středně silná úroveň nepřímých důkazů) Klinický komentář: Celkový risk/benefit je ve prospěch pronace. Jde o intervenci, která je proveditelná na většině pracovišť intenzivní péče. Předpokladem je adekvátně zkušený personál v dostatečném počtu dbající zvýšené opatrnosti při prevenci vzniku kožních a očních komplikací způsobenými tlakem, a dislokaci invazivních vstupů. Aktuálně probíhá RCT zařazující dospělé pacienty s lehkou a středně závažnou formou ARDS (NCT05056090).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=