Anesteziologie a intenzivní medicína – 4/2023

KLINICKÁ FYZIOLOGIE / CLINICAL PHYSIOLOGY Klinická fyziologie oběhového systému – makrocirkulace | 181 / Anest intenziv Med. 2023;34(4):180-183 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Základní determinanty SV (Obr. 2) jsou: „ preload, „ afterload, „ kontraktilita, „ poddajnost. Srdeční minutový výdej „ CO = cardiac output „ CO = tepový objem × počet srdečních cyklů za minutu Základní determinanty CO jsou identické jako u SV a doplňuje je frekvence a synchronicita kontrakcí mezi síní a komorou (Obr. 2): „ preload, „ afterload, „ kontraktilita, „ poddajnost, „ frekvence a synchronicita kontrakcí. Vybrané determinanty tepového objemu a srdečního minutového výdeje a jejich klinický kontext Preload Žilní návrat do pravého srdce představuje hlavní faktor ovlivňující velikost preloadu pravé i levé komory. Žilní návrat určuje řada faktorů, zejména: „ stav žilních chlopní (zajišťují tok krve jedním směrem) „ žilní tlak, který se zvyšuje dvěma mechanismy: „ vyšší objem žilní krve „ aktivace sympatiku vedoucí ke zvýšení žilního tonu (tzv. stressed volume) „ nitrohrudní a nitrobřišní tlak: „ negativní nitrohrudní tlak žilní návrat do srdce zvyšuje „ pozitivní nitrohrudní tlak žilní návrat do srdce snižuje „ zvýšený nitrobřišní tlak žilní návrat do srdce zvyšuje „ činnost srdce jako pumpy: „ komorové kontrakce zvyšují objem síní, ve kterých klesá tlak, a tok krve z dolní duté žíly (do pravého srdce) nebo z plicních žil (do levého srdce) je tak usnadněn (tzv. fáze pasivního plnění srdečního cyklu) „ svalová pumpa: „ rytmické kontrakce kosterních svalů, zejména dolních končetin přispívají k toku krve směrem do srdce „ arteriální pumpa: „ v anatomických lokalitách, kde jsou tepny doprovázeny žílami „ objemové změny pulzujících arterií generují v doprovodných žilách jednosměrný tok krve směrem k srdci díky existenci žilních chlopní „ poloha těla: „ ve stoje = snížení žilního návratu „ poloha na zádech = zvýšení žilního návratu „ Trendelenburgova poloha = zvýšení žilního návratu „ možné mechanismy vedoucí ke snížení žilního návratu v anestezii: „ umělá plicní ventilace pozitivním tlakem (vede ke zvýšení nitrohrudního tlaku) „ vazodilatační efekt indukčních anestetik (např. propofol) „ komprese dolní duté žíly u těhotných a morbidně obézních v poloze na zádech Preload a koncept „(un)stressed volume“ V nízkotlakém venózním systému je z hlediska žilního návratu důležitý koncept (un)stressed volume. Objem krve, který žilní řečitě dokáže pojmout, aniž by se v něm zvýšil tlak nazýváme jako tzv. unstressed. Jeho velikost závisí zejména na kapacitě žilního systému, kterou můžeme ovlivňovat např. venotonickým účinkem vazopresorů. Stressed volume představuje část objemu, která v interakci s cévní stěnou generuje návratný tlak pro zpětný tok krve k srdci. Zvýšení stressed volume můžeme dosáhnout infuzní terapií nebo snížením celkové kapacity žilního řečiště podáním vazopresorů (převedení části unstressed volume na stressed) (Obr. 3). Vyšší stressed volume je spojen se zlepšením žilního návratu, zvýšením EDV a vede k většímu tepovému objemu. Cílem tekutinové intervence není maximalizace stressed volume, ale dosáhnout optimální hodnoty EDV ve vztahu k výsledné kontraktilitě (viz Frank Starlingův mechanismus). Obr. 2. Základní determinanty SV Obr. 3. Intervence k navýšení preloadu a následné hemodynamické změny EDV – enddiastolický objem; PRE – preload; CO – srdeční výdej; BP – (arteriální) krevní tlak

Made with FlippingBook

RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=