PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Traumatem indukovaná koagulopatie – patofyziologie, diagnostika a léčba 160 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(4):157-164 / www.aimjournal.cz do nemocnice [6]. Z praktického pohledu jsou hodnotná zejména taková vyšetření, která poskytují výsledek, na jehož základě je možné (ne)provést konkrétní intervenci (tzv. actionable result), přičemž doba získání výsledku je co nejkratší. Laboratorní testy je možné provést konvenční metodou v centrální laboratoři nebo jako point‑of‑care vyšetření. V této oblasti hraje klíčovou roli metoda rotační tromboelastometrie (ROTEM) [29, 30]. Studie ITACTIC neprokázala rozdíl v mortalitě, resp. potřebě masivní transfuze mezi skupinami pacientů jejichž léčba byla vedena konvenčními koagulačními versus viskoelastickými testy [29]. POC metody vyšetření krevní srážlivosti byly recentně extenzivně shrnuty v práci Zatloukala et al. [31]. Fibrinogen a trombin Hypofibrinogenemie může být kvantifikována laboratorním vyšetřením Claussovou metodou hodnotící koncentraci funkčního fibrinogenu. Výhodou metody je stanovení frakce fibrinogenu, která je k dispozici pro hemokoagulaci. Normální hodnota je v poměrně širokém rozmezí 1,8–4,2 g.l-1. Hodnoty < 1,5 g.l-1 představují v přítomnosti závažného krvácení indikaci pro substituční léčbu. Test FIBTEM v parametrech A5, A10 a MCF koreluje s koncentrací fibrinogenu v plazmě [32, 33]. Hodnoty pevnosti koagula v páté, resp. desáté minutě po detekovaném začátku jeho tvorby v testu (A5/A10) FIBTEM < 8–12 mm mohou být považovány za trigger pro substituci fibrinogenu [32, 33]. Riziko přítomnosti hypofibrinogenemie lze též posoudit pomocí vybraných skórovacích systémů nebo šokového indexu [34–36]. Rychlost, resp. adekvátnost, tvorby trombinu lze posoudit pomocí parametru clotting time (CT) v testu EXTEM [31]. V hodnocení je nutné uvážit i možnou přítomnost hypofibrinogenemie, protože dynamiku vzniku koagula ovlivňuje i koncentrace fibrinogenu. Prodloužení CT za podmínky adekvátní hladiny funkčního fibrinogenu je indikací k podání koncentrátu protrombinového komplexu [6, 37]. Hodnocení fibrinolýzy Fibrinolýza, resp. její aktuální rozsah, je v průběhu dynamicky se vyvíjející TIC obtížně hodnotitelná s pomocí standardních koagulačních testů. Degradační produkty fibrinogenu/fibrinu mají různě dlouhý plazmatický poločas (2,8–13,3 hodiny) s nejdelší hodnotou pro rutinně dostupné D‑dimery (8 resp. 13,3 hodiny) [38, 39]. Aktuální hladina D‑dimerů tedy odráží rozsah proběhnuvší fibrinolýzy v uplynulých cca 24–36 hodinách. Stanovení D‑dimerů k posouzení má tedy význam spíše při příjmu pacienta do nemocnice. V praxi ho lze též nahradit vyšetřením ROTEM. Parametry LI30 a LI60 hodnotí procento zbývající pevnosti koagula v porovnání s EXTEM MCF po 30 a 60 minutách od jejího dosažení. Zvýšená fibrinolýza (LI30 < 97 %) je spojena s vyšší mortalitou [40, 41]. Absence fibrinolýzy (fibrinolysis shutdown) s nálezem LI30 = 100 % je na druhou stranu asociována se zvýšenou mortalitou rovněž [11, 41]. Tuto skutečnost je třeba mít na paměti v případě indikace antifibrinolytické léčby za horizontem časného podání do 3 hodin po úrazu. Krevní destičky Standardní stanovení počtu krevních destiček vyšetřením krevního obrazu může odhalit trombocytopenii. ROTEM neobsahuje test určený pro zhodnocení funkce krevních destiček (jako je např. FIBTEM pro fibrinogen). K posouzení podílu trombocytů na výsledné poruše koagulace lze využít porovnání hodnot EXTEM a FIBTEM A10. Zatímco EXTEM hodnotí pevnost koagula zprostředkovanou interakcí trombocytů a fibrinogenu, FIBTEM obsahuje blokátor funkce destiček a je závislý primárně na koncentraci fibrinogenu. Odečtením hodnoty EXTEM - FIBTEM lze získat představu o podílu trombocytů na aktuálním stavu koagulace. EXTEM A10 < 45 mm při FIBTEM A10 ≥ 10 mm lze považovat za indikaci podání trombocytů [42]. Standardní testy ROTEM nejsou ovlivněny funkcí trombocytů, pouze jejich počtem. Normální pevnost koagula, případně normální rozdíl EXTEM - FIBTEM nevylučují přítomnost antiagregancií [43]. V případě podezření na poruchu funkce destiček je nutné provést vyšetření jejich funkce. K uvedenému účelu lze využít i POC agregometrie [31]. Ostatní faktory ovlivňující hemostázu Nad rámec cílené diagnostiky koagulačních poruch je nezbytné monitorovat i další parametry systémové homeostázy, které významně ovlivňují funkci koagulačního systému organismu. Acidemie a tělesná teplota mají vliv na aktivitu enzymů koagulační kaskády. Koncentrace ionizovaného kalcia přímo ovlivňuje polymerizaci fibrinu a funkci krevních destiček, stejně jako kontraktilitu myokardu a periferní vaskulární rezistenci. Cílová hodnota Ca2+ je 1,1 mmol.l-1. Antikoagulancia a antiagregancia Krevní srážlivost u pacientů s traumatem závisí kromě vlastního patofyziologického procesu TIC též na případné antikoagulační nebo antiagregační medikaci. Spolehlivé získání lékové anamnézy může být v kontextu závažného úrazu často nemožné. V případě známé identity pacienta a dostupnosti jeho identifikačního průkazu (občanský průkaz, cestovní pas) lze v podmínkách českého zdravotnictví lékovou anamnézu zjistit či doplnit kontrolou sdíleného lékového záznamu vedeného Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Není‑li takové ověření možné, lze pro základní screening využít stanovení anti‑Xa, trombinového času a INR. Normální hodnota trombinového času vylučuje signifikantní efekt přímých inhibitorů trombinu a normální hodnota anti‑Xa vylučuje efekt xabanů, nízkomolekulárního i nefrakcionovaného heparinu [44]. Případný efekt warfarinu je zhodnocen standardně dle INR, kdy je nutné vzít v potaz, že prodloužení INR je též součástí laboratorního obrazu vlastní TIC. V případě vyšetření ROTEM může na přítomnost přímých orálních antikoagulancií upozornit prodloužení clotting time (CT). Pevnost koagula (A5, A10, MCF) není DOAC ovlivněna [45]. Pozitivní screeningový test je pak případně následován stanovením hladiny daného antikoagulancia specifickým testem. Terapie Léčba TIC je součástí komplexní terapie pacienta s úrazem. Základní opatření představují kontrola krvácení, obnovení či udržení tkáňové perfuze (léčba šoku, adekvátní ventilace a oxygenace, analgezie, prevence a léčba hypotermie) a primární transport do traumacentra [6]. Rozsah intervencí provedených na místě se bude lišit v závislosti na nastavení
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=