PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Vybrané limitace užití variací tepového objemu a pulzního tlaku 114 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(3):110-115 / www.aimjournal.cz Vigileo (SVV) s off‑line vypočtenou PPV (nepublikovaná data). Všechny monitory využívaly k analýze arteriální křivku získanou ze stejného místa. Prediktivní schopnost pro Fresp byla mezi přístroji srovnatelná (AUROC 0,71–0,76), přestože se ideální prahové hodnoty významně odlišovaly (7,5–13,9 %). Hodnoty variací naměřené přístrojem LiDCOrapid byly vyšší, než tomu bylo u ostatních monitorů. Zjištění ale nelze generalizovat, protože v předchozích studiích byly naopak hodnoty naměřené přístrojem FloTrac/Vigileo vyšší než u LiDCOplus [44, 47]. Dysfunkce levé komory Vliv umělé plicní ventilace na funkci LK lze vysvětlit modelem tlakové komory v tlakové komoře. Vzestup nitrohrudního tlaku v inspiriu se přenáší i na LK a vede ke snížení jejího transmurálního tlaku. Při systolické dysfunkci LK by měl tento fenomén snížením afterloadu vést ke zlepšení tepového objemu LK v inspiriu a tím zvýšit PPV/SVV. V důsledku oploštění Frankovy ‑Starlingovy křivky je současně oslabena schopnost srdce reagovat na změny preloadu. Z tohoto důvodu můžeme naopak očekávat, že hodnoty PPV/SVV budou nižší, než by tomu bylo u zdravého jedince. V experimentu na psech při farmakologicky navozeném levostranném selhání opakovaně docházelo k poklesu PPV i SVV oproti základním hodnotám [48–49]. I v klinické studii byla SVV u pacientů s ejekční frakcí levé komory (EF LK) < 35 % snížená. Prediktivní hodnota SVV pro Fresp byla omezená v porovnání s kontrolní skupinou s EF LK > 50 % (AUROC 0,78 vs. 0,88) [50]. Již v této studii z roku 2003 autoři pozorovali, že ∆SVV (změna SVV po podání tekutiny) těsně korelovala se změnou srdečního indexu. PPV a spontánní ventilace Mezi základní principy péče o kriticky nemocné pacienty dnes řadíme také minimalizaci sedativní medikace. Častěji se tak setkáváme s pacienty se zachovanou spontánní dechovou aktivitou, u nichž jsou však změny v nitrohrudních tlacích v rámci dechového cyklu nepravidelné, a proto PPV/SVV nelze při predikci odpovědi na bolus tekutiny použít [51–53]. Problém limitace PPV/SVV spontánní dechovou aktivitou je nicméně i dnes předmětem klinických studií a lékaři hledají způsoby, jakými tuto překážku obejít. V roce 2021 francouzští autoři mimo jiné otestovali koncept TVC u pacientů na umělé plicní ventilaci se zachovanou spontánní dechovou aktivitou. Bolus tekutiny byl v tomto experimentu nahrazen manévrem PLR. Dle očekávání PPV nebylo schopno validně určit fluid respondéry. Vzestup PPV (∆PPV) během TVC vykazoval lepší, nicméně stále spíše průměrnou výpovědní hodnotu s AUROC 0,71 při optimální prahové hodnotě 2 %. Nitrohrudní výkony Při operacích plic je narušena integrita pleurálního prostoru a obvykle i selektivně ventilována pouze jedna plíce. To výrazně ovlivňuje interakce srdce–plíce, na kterých se využití PPV/SVV zakládá. Recentní metaanalýza prací hodnotících Fresp během selektivní ventilace jedné plíce stanovila průměrnou AUROC 0,68 pro SVV a 0,60 pro PPV [54]. Ještě větším problémem se jeví optimální prahová hodnota, která se pro SVV pohybovala v širokém rozmezí 3,5 až 10,5 % [55]. Nízká AUROC a heterogenní optimální prahová hodnota neumožňují prakticky PPV/SVV u této skupiny nemocných využít. Nízká prediktivní hodnota PPV/SVV může po rozsáhlých výkonech přetrvávat i v pooperačním období při standardní ventilaci [56]. Odlišná je situace u kardiochirurgických pacientů, kde nedochází k selektivní ventilaci jedné plíce. Průměrná AUROC pro SVV dosahovala 0,8 s optimální prahovou hodnotou v rozpětí 10–13 % [55]. Na nižší než obvyklé predikční schopnosti se kromě samotného výkonu může podílet i dysfunkce LK nebo PK, které jsou u kardiochirurgických pacientů běžné. Závěr Dynamické parametry PPV a SVV jsou při splnění podmínek správného užití velmi spolehlivými prediktory Fresp a jejich zařazení do strategie tekutinové resuscitace vede ke zlepšení klinických výsledků jak v prostředí operačního sálu, tak na jednotkách intenzivní péče. Existuje však řada limitujících faktorů, které musíme znát, abychom byli schopni určit ty pacienty, u kterých tyto metody hodnocení Fresp můžeme bezpečně použít. Některé z těchto limitací jako například ventilace nízkými dechovými objemy jsou již dobře prostudované a byli jsme schopni najít způsoby, jak je efektivně obejít (tidal volume challenge). Další (pravostranné srdeční selhání, nitrobřišní hypertenze…) ale zůstávají v klinické praxi ve formě nezodpovězených otázek, u kterých čekáme na robustní data z klinických studií. Relativně novým a do budoucna zajímavým konceptem je hodnocení změny variací po podání tekutinové výzvy (∆PPV/∆SVV), který se ukazuje jako slibný nástroj k ověření účinku tekutinové výzvy. PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Podíl autorů: Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína. Autor manuskriptu je B.C. Korekce textu provedli P. S. a V.Š. Financování: Podpořeno grantem České společnosti intenzivní medicíny. Poděkování: N/A. Registrace: N/A. Projednání etickou komisí: N/A LITERATURA 1. Grübler MR, Wigger, O, Berger, D, Blöchlinger S. Basic concepts of heart‑lung interactions during mechanical ventilation. Swiss Med Wkly. 2017;147:w14491. 2. Mahmood SS, Pinsky MR. Heart‑lung interactions during mechanical ventilation: the basics. Ann Transl Med. 2018;6(18):349. 3. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008;134(1):172-178. 4. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2009;37(9):2642-2647. 5. Yang X, Du B. Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients? A systematic review and meta‑analysis. Crit Care. 2014;18(6):650. 6. Bednarczyk JM, Fridfinnson JA, Kumar A, Blanchard L, Rabbani R, Bell D, et al. Incorporating Dynamic Assessment of Fluid Responsiveness Into Goal‑Directed Therapy: A Systematic Review and Meta‑Analysis. Crit Care Med. 2017;45(9):1538-1545. 7. Michard F, Chemla D, Teboul, JL. Applicability of pulse pressure variation: how many shades of grey? Crit Care. 2015;19(1):144.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=