PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Použitie blokády brachiálneho plexu pri vytváraní artériovenóznych fistúl. Porovnanie s lokálnou infiltračnou a celkovou anestéziou | 49 / Anest intenziv Med. 2023;34(2):46-50 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz anestetikum blokádou sympatikových nervových vlákien významnú vazodilatáciu v inervovanej oblasti [11]. Celková anestézia spôsobuje vazodilatáciu pôsobením na centrálny nervový systém útlmom sympatikového systému, periférnych autonómnych ganglií, ako aj priamym lokálnym pôsobením inhalačného anestetika na cievnu stenu – znížená tvorba cyklického adenozín monofosfátu, znížené uvoľňovanie katecholamínov a znížený influx kalcia cez pomalé kanály [12, 13]. Zistili sme, že k dilatácii tepny došlo pri všetkých troch typoch anestézie, o 26 % pri CA, o 20,4 % pri PNB a len o 4,8 % pri LIA. Pri porovnaní PNB s LIA došlo pri PNB k štatisticky veľmi významnej dilatácii. Pri porovnávaní zmeny priemeru lúmenu v. basilicae po podaní jednotlivých druhov anestézie sme zhodnotili, že pri CA došlo k dilatácii priemerne o 30 %, pri PNB priemerne o 51,6 % a pri LIA nastala zmena v zmysle vazokonstrikcie, čiže lúmen cievy sa zmenšil priemerne o 1 % (graf 2). Pri porovnaní vazodilatácie počas PNB s LIA došlo k štatisticky veľmi významnej zmene priemeru cievy v zmysle dilatácie pri PNB oproti LIA. Práve tieto zmeny lúmenu ciev v oblasti distálneho predlaktia, teda v mieste, kde bola následne vytvorená AVF, pravdepodobne mali významný vplyv na trvanie operačného výkonu a aj samotnú funkčnosť AVF po 24 hodinách a 6 týždňoch. Vazodilatácia oboch ciev použitých pri vytváraní AVF mala vplyv na operačnú techniku, keďže operatér mohol pracovať jednoduchšie na širších cievach, a vazodilatácia pretrvávajúca niekoľko hodín po operácii zlepšovala primárnu funkčnosť AVF. Dĺžka anestéziologickej starostlivosti na operačnej sále bola počas PNB štatisticky významne dlhšia ako pri LIA, súvisí to s časom potrebným na vykonanie bloku a jeho nástupom. Dá sa redukovať vykonaním blokády mimo operačnej sály iným tímom. Pri monitorovaní času potrebného na realizovanie operačného výkonu sme zistili, že pri porovnaní PNB s LIA bol čas operácie štatisticky významne kratší pri PNB. Z toho možno usudzovať, že ak sa PNB vykonáva mimo operačnej sály, dokáže zrýchliť úkony na operačnej sále. Pri sledovaní nežiaducich príhod a účinkov pri jednotlivých typoch anestézie (sledovali sme výskyt závažnej hypertenzie, hypotenzie, arytmie, kardiovaskulárnych a neurologických komplikácií s potrebou terapeutickej intervencie) sme stanovili nasledujúci výskyt: 40 % u pacientov s CA (2 pacienti so závažnou hypotenziou) a 5 % pri PNB (1 pacient so symptomatickou arteriálnou hypertenziou). Pri LIA sa takéto nevyskytli udalosti. Výskyt nežiaducich účinkov počas výkonu bol medzi PNB a LIA štatisticky nevýznamný. Nenastali kritické príhody. Ak uvažujeme o podávaní PNB, je nutné brať do úvahy antikoagulačnú alebo antiagregačnú liečbu, ktorá môže predstavovať relatívnu kontraindikáciu podania PNB [14]. S ohľadom na výskyt nežiaducich udalostí je pravdepodobne lepšie nepoužívať CA, pokiaľ to nie je absolútne nevyhnutné (napr. alergia na lokálne anestetiká). Pri sledovaní VAS pri odchode z operačnej sály ani pri maximálnom VAS počas prvých 24 hodín od operácie nebol štatisticky významný rozdiel medzi PNB a LIA. Posledným sledovaným parametrom bola nutnosť podávať analgetiká v jednotlivých skupinách anestézie počas prvých 24 hodín po výkone. Potreba podávania analgetík bola u 20 % pacientov v CA, 40 % pacientov v PNB a u 65 % pacientov v LIA. Súvislosť medzi skupinami PNB a LIA nebola štatisticky významná. Tento typ operácie sa vo všeobecnosti považuje za menej bolestivý. Pacienti s chronickým zlyhaním obličiek, ktorí sú pripravovaní na hemodialyzačnú liečbu alebo majú zavedený akútny dialyzačný katéter a je u nich indikované vytvorenie AVF na predlaktí pre hemodialýzu, predstavujú pomerne veľký medicínsky problém. Ide o vekovo pomerne širokú skupinu od mladých dospelých až po pacientov vo vyššom veku, zvyčajne v závislosti od základnej diagnózy, ktorá spôsobila zlyhanie obličiek. Obvykle majú rozvinuté široké spektrum pridružených ochorení spojených s renálnym zlyhaním a spadajú do ASA klasifikácie anestéziologického rizika 3 alebo častejšie 4. Samotná celková anestézia môže pre nich predstavovať dosť vysoké riziko [15, 16]. Operácia sa vykonáva na cievach predlaktia (a. radialis a v. cephalica) a preferuje sa nedominantná ruka. Cievne pomery bývajú často limitované úzkym lúmenom alebo sklerotickými zmenami na cievach. To komplikuje operačnú techniku počas operácie a často spôsobuje skoré alebo neskoré zlyhanie funkcie AVF a nutné reoperácie, rádiointervenčné výkony, tvorbu novej fistuly proximálne alebo na druhej hornej končatine. Niekedy je nutné zavedenie akútneho alebo permanentného hemodialyzačného katétra, kým nie je vytvorená nová fistula. Toto so sebou nesie riziko rôznych závažných medicínskych komplikácií, vystavuje pacienta opakovaným invazívnym výkonom a významne zhoršuje kvalitu života pacienta. S tým sú spojené aj zvýšené nároky na poskytovanú zdravotnú starostlivosť, ako aj finančné náklady. Záver V našej štúdii sme sa snažili zistiť potenciálne výhody PNB oproti LIA a CA pri vytváraní AVF. Pre nízky počet pacientov v skupine CA sme túto skupinu štatisticky neporovnávali s PNB a LIA. Výsledky nášho malého súboru naznačujú, že použitie PNB by mohlo zlepšovať funkčnosť fistuly po 6 týždňoch od operácie oproti LIA a znižovať výskyt nežiaducich udalostí oproti CA. Ukazuje sa, že použitie tejto metódy skracuje aj trvanie operácie vplyvom zlepšených podmienok pre operatéra. Pravdepodobne má na to vplyv práve vazodilatácia ciev použitých na tvorbu AVF, ktorá pretrváva určitý čas aj v pooperačnom období a zlepšuje prietok v novovytvorenej AVF práve v prvých pre funkciu kritických hodinách po operácii. Podobné výsledky boli zistené aj vo viacerých publikovaných štúdiách 100 80 60 40 20 0 -20 LIA PNB CA artéria % véna % Graf 2. Priemerná zmena lumenu artérie a vény v % po podaní jednotlivých typov anestézie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=