PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Použitie blokády brachiálneho plexu pri vytváraní artériovenóznych fistúl. Porovnanie s lokálnou infiltračnou a celkovou anestéziou | 47 / Anest intenziv Med. 2023;34(2):46-50 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz operated under general anesthesia. The main monitored parameter was the preserved function of the fistula 24 hours and 6 weeks after the operation. Inclusion criteria: age 19–75 years, ASA 3–4, weight 40–120 kg, BMI up to 40. Statistical methods: Mann-Whitney U test and exact two-tailed test, Shapiro-Wilk test, Fisher's two-tailed exact test, paired Wilcoxon's exact two-tailed test. Results: After 24 hours, all fistulas created under peripheral nerve block anesthesia were functional, 90 % under local infiltration anesthesia and 80 % under general anesthesia. There was no statistically significant dependence between the functionality of the fistula and any type of anesthesia. After 6 weeks, 80 % of fistulas created under general or peripheral nerve block anesthesia and only 50 % of fistulas under local infiltration anesthesia were functional. For peripheral nerve block anesthesia and local infiltration anesthesia, a statistically significant difference was found in favor of peripheral nerve block anesthesia (p < 0.05). Conclusion: Peripheral nerve block anesthesia was associated with better fistula survival compared to local infiltration anesthesia in our study. General anesthesia had fistula survival comparable to peripheral nerve block anesthesia, but was associated with a higher incidence of complications. Key words: brachial plexus block, general anesthesia, local infiltration anesthesia, peripheral nerve block, arteriovenous fistula. Úvod Supraklavikulárna blokáda brachiálneho plexu je pomerne nová forma anestézie používaná pri operačnom vytváraní artériovenóznych fistúl (AVF) na distálnom predlaktí [1]. AVF sú v súčasnosti zlatým štandardom cievneho prístupu pre pacientov, ktorí vyžadujú chronickú hemodialyzačnú liečbu. V Európe je stále najčastejším typom anestézie pri tvorbe AVF lokálna infiltračná anestézia (LIA). Dôvody sú viaceré. Je jednoducho vykonateľná, bezpečná, nevyžaduje prítomnosť anestéziologického tímu, nie je časovo náročná a je lacná. Časté je však skoré alebo neskoré zlyhanie AVF, najčastejšie vplyvom stenózy, zlej maturácie alebo trombózy fistuly. V USA sa často používa celková anestézia (CA), ktorá ale nemá výhody lokálnej infiltračnej anestézie a v skupine pacientov s početnými komorbiditami predstavuje zvýšené riziko [2, 3]. V posledných rokoch sa preto začali presadzovať aj periférne nervové blokády (PNB), ktoré majú zrejme oproti celkovej alebo lokálnej infiltračnej anestézii určité výhody [4]. Nedávno bolo vykonaných niekoľko štúdií, ktoré podporujú tento názor. Porovnávali LIA a PNB alebo LIA a CA [5, 6]. Porovnávanie všetkých troch typov anestézie je zriedkavé [7]. V súčasnosti v UK prebieha veľká multicentrická randomizovaná štúdia ACCess, ktorá porovnáva PNB a LIA. Výsledky by mali byť publikované v roku 2025 [8]. V našej štúdii sme chceli porovnávať použitie CA, LIA a PNB (supraklavikulárnej blokády brachiálneho plexu s ultrazvukovou navigáciou). Štúdia prebiehala v období január 2020 až máj 2022. Cieľom štúdie bolo zistiť výhody PNB pri vytváraní artériovenóznych fistúl pre hemodialyzačnú liečbu a porovnanie výhodnosti PNB, CA a LIA pri tvorbe AVF. Materiál a metódy Súbor pacientov bol vytvorený z kategórie ASA 3 alebo 4, komorbidity boli podobné vzhľadom na chronické poškodenie obličiek, u starších pacientov boli komorbidity výraznejšie. Po informovanom súhlase si pacienti sami zvolili jeden z troch možných typov anestézie (PNB, LIA alebo CA). V prípade, že CA pre svoje účinky na kardiorespiračný systém a závažné komorbidity pacienta predstavovala veľmi vysoké anestéziologické riziko oproti LIA alebo PNB (závažné formy ischemickej choroby srdca s nízkou kardiopulmonálnou rezervou, závažné cerebrovaskulárne ochorenie – recentná CMP, závažné stenózy mozgových ciev), navrhli sme pacientovi výber medzi PNB a LIA. Celkovo bolo do štúdie zaradených 45 pacientov. Dvadsať pacientov bolo operovaných v PNB, 20 v LIA a 5 v CA. Pre polymorbitidu pacientov, ako aj prebiehajúcu pandémiu covid-19 sa nám cieľové počty v skupine celkovej anestézie nepodarilo naplniť. PNB bola vykonaná formou supraklavikulárnej blokády brachiálneho plexu s duálnou navigáciou ultrazvukom a neurostimuláciou. Podali sme 20 ml 0,5% levobupivakaínu a 10 ml 1% trimekaínu. Túto metódu PNB sme zvolili pre relatívne jednoduché vykonanie a vysokú efektivitu aj u menej skúseného anestéziológa a tým nižšie riziko zlyhania. Vyššia dávka lokálneho anestetika mala zabezpečiť dlhšie trvanie PNB a predpokladaný výraznejší a dlhšie trvajúci účinok na sympatikus a dilatáciu ciev operovanej končatiny [8]. Neurostimulácia bola použitá hlavne z edukačných dôvodov [9]. LIA podával chirurg v celkovej dávke zvyčajne 20 ml 1% trimekaínu. CA sme vykonali formou balancovanej anestézie s intravenóznym úvodom sufentanylom a propofolom a ďalej viedli inhalačne sevofluranom s doplňovanou analgéziou sufentanylom. Dýchacie cesty sme zaistili laryngeálnou maskou. Inklúzne kritériá do štúdie boli vek 19–75 rokov, ASA 3–4, hmotnosť 40–120 kg, BMI do 40. Pri LIA a PNB (EKG, NIBP, SpO2) sa použil štandardný anestéziologický monitoring, pri CA sa doplnil aj monitoring vdychovaných a vydychovaných plynov. Primárna AVF bola vytvorená v oblasti distálneho predlaktia nad zápästím nedominantnej ruky, kožný rez bol tiež viac menej identický, operatérmi boli traja skúsení cievni chirurgovia. Primárne sledované ukazovatele boli funkčnosť AVF po 24 hodinách od operácie (pulzácia odvodnej vény a auskultačný šelest nad fistulou) a po 6 týždňoch od operácie (sledovaný bol aj prietok a parametre prívodnej a odvodnej cievy sonograficky), keď sa už AVF považovala za maturovanú. Ďalším dôležitým monitorovaným parametrom bola zmena priemeru a. radialis po podaní anestézie oproti úvodnej hodnote a zmena priemeru v. cephalica po podaní anestézie oproti úvodnej hodnote. Meranie ciev v lokalite plánovaného vytvorenia AVD sme vykonali sonograficky s presnosťou na 0,1 mm. Tiež sme sledovali parametre: 1. čas potrebný na vykonanie operácie a dĺžku anestéziologickej starostlivosti v jednotlivých skupinách, 2. výskyt závažných nežiaducich udalostí vyžadujúcich liečebný zásah počas operácie pri jednotlivých typoch anestézie (kardiovaskulárne, respiračné, neurologické), 3. hodnotu VAS (vizuálna analógová škála bolesti) na konci anestézie a najvyššiu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=