KLINICKÁ FYZIOLOGIE / CLINICAL PHYSIOLOGY Platí Monroe‑Kellieho doktrína ve všech jejích tezích i nadále? 76 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(2):76-78 / www.aimjournal.cz https://doi.org/10.36290/aim.2023.021 Platí Monroe‑Kellieho doktrína ve všech jejích tezích i nadále? Řehák D.1, Černý V.1–6, Astapenko D.1, 2, 6 1Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova, Hradec Králové 2Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Hradec Králové 3Oddelenie anestéziológie, perioperačnej a intenzívnej medicíny, Nemocnica Bory, Bratislava 4Klinika anesteziologie a resuscitace, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Univerzita Karlova v Praze, 3. LF UK, Praha 5Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada 6Fakulta zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci Úvod Původní koncept Monroe‑Kellieho (M‑K) doktríny z roku 1783 o neměnnosti celkového objemu obsahu dutiny lební (mozkomíšní mok – CSF, krev, mozková tkáň) byl postupně doplňován na základě nových znalostí o dynamických změnách krevního a likvorového kompartmentu a poddajnosti mozkové tkáně. Uvedené poznatky rozšířily pohled na koncept M‑K doktríny, aniž by jej zpochybňovaly. V nedávné době se však objevily poznatky o mechanismech poddajnosti samotné kalvy při chronických změnách intrakraniálního tlaku v důsledku kostní remodelace a otevřely diskuzi určitého zpochybnění platnosti původního tvrzení M‑K doktríny o neměnnosti celkového nitrolebního objemu. Monroe‑Kellieho doktrína Lebka je považována za nepoddajnou kostěnou schránku s celkovým objemem 1 200–1 300 cm3 vyplněným za normálních okolností asi z 80 % mozkovou tkání, z 10 % krví a z 10 % CSF (Obr. 1) [1, 2]. Dle M‑K doktríny je celkový součtový objem neměnný a dílčí objemové změny jeho jednotlivých kompartmentů jsou vyrovnávány změnami zbývajících kompartmentů opačnými směry. Při objemové expanzi jiného původu (např. absces) dochází k proporcionální redukci všech tří. Dojde‑li k vyčerpání poddajnosti kompartmentů, dochází k prudkému vzestupu intrakraniálního tlaku (oblast dekompenzace – viz Obr. 2) [3]. Mechanismy poddajnosti jednotlivých kompartmentů Nejdéle jsou známy mechanismy dynamických změn likvorového a krevního kompartmentu. Prostřednictvím nestlačitelného likvoru se intrakraniální tlak (ICP) přenáší extrakraniálně až na stěny durálního vaku, jenž svou roztažitelností určité objemové přizpůsobení přesunem likvoru z intrakrania umožňuje (Obr. 2) [4]. Změny krevního objemu lze rozdělit na intra- a extravaskulární. Extravaskulární kolekce vznikají krvácením a chovají se jako expanzivní ložiska. Změny intravaskulárního objemu jsou v přímém vztahu k mozkové perfuzi, která je klíčovým faktorem dodávky kyslíku a energetických substrátů do mozkové tkáně. Perfuze mozku je přímo úměrná mozkovému perfuznímu tlaku (CPP), tj. tlakovému gradientu mezi středním arteriálním tlakem (MAP) a ICP (případně centrální žilním tlakem, je‑li větší než ICP), a nepřímo úměrná odporu mozkových cév [4, 5]. Vlivem autoregulačních mechanismů mozkových cév dochází při změnách perfuzního tlaku v rozmezí 60–90 mmHg ke změnám vaskulární rezistence (vazodilatace/vazokonstrikce) s cílem zachování konstantního průtoku mozkem – intravaskulární objem tak zůstává v daném rozmezí konstantní [6]. Dojde‑li k poklesu CPP (vlivem snížení MAP nebo zvýšení ICP), snižuje se krevní průtok mozkem a dochází k rozvoji ischemie (Obr. 2). Následně se rozvíjející hypoxický edém mozku vede dále ke zvyšování ICP (část tzv. Rosnerovy KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: Článek přijat redakcí: 21. 5. 2023 doc. MUDr. David Astapenko, Ph.D., MBA, astapenko.d@seznam.cz Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2023;34(2):76-78 Obr. 1. Zjednodušený trojkompartmentový model Q – perfuze mozku, ICP – intrakraniální tlak, MAP – střední arteriální tlak, CVR – cerebrální vaskulární rezistence, CSF – mozkomíšní mok FYZIOLOGICKÝ MODEL ~ 10 mmHg ~ 1300 ml BONE REMODULATION ↑ICP ↑ ↑ ↑ ↑ ICP 80 % 90 % Brain Brain CSF CSF CSF-EXTRACRANIAL CSF-EXTRACRANIAL 10 % 5 % Q = (MAP-ICP)/CVR 10 % 5 % EXPANZE MOZKU MAP MAP
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=