PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Pooperační delirium up‑to‑date | 71 / Anest intenziv Med. 2023;34(2):69-75 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Intuitivní rozhodnutí volit raději regionální anestezii však z pohledu vzniku POD není podloženo dostatečnými důkazy. Výběr anesteziologické techniky (celková anestezie versus regionální anestezie bez analgosedace) nemá na vznik POD vliv [25]. Redukce rizika v pooperačním období je neméně důležitá. Řadíme zde modifikaci prostředí pacienta, dodržování cirkadiánních rytmů, dostatečnou hydrataci, časnou mobilizaci nebo dostupnost senzorických pomůcek. V komunikaci s pacientem je nutné nezapomínat na opakovanou orientaci pacienta, což může vést ke snížení výskytu deliria až o 40 % [26]. Automatický by měl být výhled na hodiny, kalendář nebo na fotky blízkých osob. Mělo by se volit vhodné osvětlení, které neruší přirozený spánek a přispívá k udržení fyziologického cirkadiánního rytmu [11]. Podávání antipsychotik na JIP preventivně, před rozvojem pooperačního deliria, není dle aktuální vědeckého poznání doporučeno [27, 28]. Diagnostika deliria Včasné stanovení diagnózy pooperačního deliria je pro správnou léčbu stěžejní. Screening deliria by měl být prováděn minimálně jednou za den [11]. Podle Americké společnosti anesteziologů (ASA), by se měl screening provádět dvakrát denně. Existuje velké množství screeningových nástrojů. Nejčastěji využívanými jsou The Confusion Assessment Method (CAM‑ICU), Intensive Care Delirium Screening Checklist (ISDSC), Rapid Clinical Test for Delirium (4AT) nebo Nursing Delirium Screening tool (NuDESC) [29]. Uvedené testy jsou vhodné pro intenzivní péči pro svou jednoduchost a možnost rychlého provedení. Šetří tak čas personálu a umožní nasměrovat diagnostiku správným směrem. Některé z nich mohou provádět i nelékařští zdravotničtí pracovníci, například CAM‑ICU. Je nutné nezapomínat, že na jednotce intenzivní péče se můžeme setkat s několika typy delirií (pooperační delirium, delirium tremens, sundown delirium a terminální delirium). Delirium tremens je dobře známou klinickou jednotkou, vyskytuje se u osob závislých na alkoholu, obvykle stanovení diagnózy nečiní větší potíže. Terminální delirium často provází pacienty v paliativní péči, na sklonku jejich života. Sundown delirium má typický nástup příznaků vpodvečer (dezorientace, neklid, nespavost), postižení pacienti obvykle trpí demencí již před operačním zákrokem [30]. Rozlišení deliria nemusí být pro lékaře vždy jednoduché. Přitom záměna delirií může mít pro pacienta závažné následky. V prostředí intenzivní péče může u delirií dojít k opožděnému nástupu příznaků a rozlišení může být o to obtížnější. Typickým příkladem může být záměna deliria tremens a POD. Klinický obraz hyperaktivní formy pooperačního deliria a deliria tremens může být velmi podobný (alterace vědomí, hypertenze, halucinace). Doba nástupu se také může překrývat (u pooperačního deliria 10 minut po probuzení z celkové anestezie, až 7 dní po operaci, delirium tremens 2.–10. den po odnětí alkoholu). Léčba Léčbu deliria můžeme pro klinickou praxi zjednodušeně rozdělit na nefarmakologickou, farmakologickou, symptomatickou a kauzální. Léčba deliria by měla být primárně nefarmakologická a symptomatická. Farmakologická léčba deliria je doporučena pouze pro agresivní pacienty, kteří ohrožují sebe nebo své okolí. Léčba nefarmakologická U mírných příznaků agitace a zmatenosti mohou být s výhodou použity nefarmakologické postupy léčby, které byly již uvedeny v odstavci redukce rizika. Zahrnující úpravu prostředí (například osvětlení, hladiny hluku) a interpersonální postupy (omezit časné stěhování pacienta, minimalizovat omezovací prostředky). Jednotky intenzivní péče, které zavedly tyto postupy, dosáhly lepších výsledků u starších pacientů, zejména v oblasti funkční výkonnosti [32]. Omezovací prostředky (měkké fixační techniky, imobilizace) by měly být vždy nástrojem poslední volby. Jejich používání může zvyšovat pravděpodobnost výskytu perzistentního deliria [33]. Perzistentní delirium je formou pooperačního deliria, které u pacienta přetrvává i po propouštění z nemocnice a negativně ovlivňuje funkční výkonnost pacienta. Léčba kauzální Při rozvoji pooperačního deliria se vždy snažíme najít příčinu jeho vzniku. Mezi nejčastější kauzálně ovlivnitelné příčiny patří infekce (sepse, septický šok), elektrolytová dysbalance (hypo/hypernatremie), dehydratace, hypoglykemie, selhání orgánů (hypoxemie, hyperkapnie, uremie, selhání ledvin). Dalšími příčinami mohou být toxické účinky léků (přibližně 30 % delirií). Zajímavostí může být, že u některých léků se delirium může rozvinout i u hladin léčiv v léčebném rozmezí (digoxin, lithium). Velká část starších pacientů má laboratorní známky deficitu vitaminu B1 (Wernickeova encefalopatie) [31]. Substituce thiaminu by měla být zvážena u všech delirujících starších pacientů, vzhledem k minimálním nežádoucím účinkům léčby. Léčba farmakologická Farmakologická léčba POD by měla být optimálně zahájena až po vyčerpání možností nefarmakologických postupů. Léky, které se celosvětově využívají k léčbě POD, jsou incizivní antipsychotika, atypická antipsychotika, benzodiazepiny, alfa-2 agonisté a propofol. Léky používané k léčbě pooperačního deliria jsou uvedeny v tabulce 2. Nejčastěji jsou pro léčbu deliria doporučovány léky ze skupiny antipsychotik, která jsou však v intenzivní péči často nadužívána. Podle Hui et al. může dokonce užití antipsychotické medikace korelovat více s distresem ošetřujícího personálu, než s vážností symptomů pooperačního deliria [34]. V USA dokonce není aktuálně žádný lék z této skupiny schválen FDA (Food and Drug Administration – Úřad pro kontrolu potravin a léčiv) k léčbě pooperačního deliria. Hlavní zásadou farmakologické léčby je použití antipsychotik pouze krátkodobě, optimálně ke zvládnutí nejhorších symptomů. U pacientů s demencí je použití těchto léků spojeno s vyšším rizikem vzniku cévní mozkové příhody a vyšší mortalitou [35]. Mezi incizivní antipsychotika (dříve neuroleptika) řadíme haloperidol a levomepromazin. Incizivní antipsychotikum haloperidol lze
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=