PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Pooperační delirium up‑to‑date 70 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(2):69-75 / www.aimjournal.cz negativně ovlivňuje délku hospitalizace starších pacientů na jednotce intenzivní péče [9]. Identifikace rizikových pacientů je velmi důležitá, bohužel v praxi často chybí. Měla by začít již v rámci předoperačního vyšetření. Jen tak může anesteziolog stanovit optimální strategii pro celé perioperační období [10]. Pacient by měl být informován o možnosti vzniku perioperační neurokognitivní poruchy. Tato informace může ovlivnit jeho rozhodnutí podstoupit operační výkon. V některých případech by měla diskuze s pacientem (případně jeho rodinou) směřovat ke zvážení operačního zákroku, k nastavení reálných očekávaných výsledků po operaci, s cílem zvážit a respektovat hodnotovou anamnézu pacienta [10]. Cílem článku je popsat základní postupy managementu, diagnostiky, prevence a terapie pooperačního deliria, který může sloužit jako jednoduchý návod do každodenní praxe. Pro snadnější orientaci v problematice, je článek rozdělen na části management pooperačního deliria, kam řadíme zhodnocení rizika a jeho redukci, diagnostiku a léčbu. V závěru jsou shrnuty základní informace o dané problematice. Managemement POD Management POD můžeme rozdělit na hodnocení rizika, redukci rizika, brzkou diagnostiku a léčbu [3]. Hodnocení rizika Vyhledávání pacientů v riziku můžeme zahájit už v rámci předanestetického vyšetření. Základními kroky jsou zhodnocení funkční rezervy, křehkosti a orientační testování kognitivních funkcí. Dále bychom se měli zaměřit zejména komorbidity pacienta, věk nad 65 let a pozitivní anamnézu deliria nebo CMP [11]. Rizikové faktory vzniku pooperačního deliria můžeme rozdělit na predisponující a precipitující (ke vzniku deliria dochází obvykle jejich interakcí). Predisponujícími faktory jsou ty, se kterými pacient vstupuje do nemocnice a perioperačního procesu (například věk, polymorbidita, křehkost). Precipitující faktory zahrnují nově vzniklé rizikové faktory (operační výkon, hospitalizace, dehydratace) [12]. Rizikové faktory dělíme z časového hlediska na předoperační, intraoperační a pooperační. Mezi předoperační rizika řadíme křehkost, pozitivní anamnézu deliria v minulosti, užívání psychiatrických léků, starší věk (nad 65 let), vyšší stupeň ASA klasifikace (III a více) a předoperační zhoršení kognitivních funkcí [6]. Pacienti s demencí mají obecně vyšší perioperační morbiditu, proto je doporučeno testovat kognitivní funkce před operací [13]. Hodnocení rizikových faktorů během předoperačního vyšetření nám může pomoci se stanovením anesteziologického managementu (například volba typu anestezie, rozsahu monitorace, tekutinové bilance apod.) a s nastavením péče v pooperačním období. Intraoperační rizikové faktory zahrnují akutní a urgentní výkon, šok, infekci, hospitalizaci na jednotce intenzivní péče nebo samotnou délku výkonu [14]. V pooperačním období mají negativní dopad prolongovaná umělá plicní ventilace, jaterní a renální selhání, porucha cirkadiánních rytmů, nízká koncentrace hemoglobinu a neléčená bolest [15]. Mezi rizikové faktory vzniku deliria po nekardiálních operacích patří spánková a smyslová deprivace, imobilita a dehydratace [16]. Dle nedávných poznatků máme nově definovaná kritéria i pro kardiální výkony. Řadíme zde hypertenzi, diabetes mellitus, klasifikaci dušnosti třídy NYHA III nebo IV, věk nad 65 let a délku pobytu na JIP (kdy každý den zvyšuje riziko o 40 %) [17]. Redukce rizika K redukci rizika rozvoje delirantního stavu u osob starších 65 let je doporučováno mnoho postupů. V období před operačním zákrokem se jedná hlavně o zkrácení doby lačnění (u tekutin z 6 hodin na 2 hodiny). Farmakologická premedikace u starších pacientů je kontroverzním tématem [18, 19]. V rámci redukce rizika pooperačního deliria bychom se jí měli vyhnout, ale vždy je nutné posuzovat každého pacienta individuálně. Možným řešením může být kladení důrazu na nefarmakologickou část premedikace (věnovat pacientovi při předanestetickém vyšetření dostatek času, cíleně se zeptat na jeho obavy). Na samotném operačním sále můžeme v případě nutnosti použít nízkou dávku midazolamu intravenózně. Intravenózně podávaný midazolam těsně před operačním zákrokem by neměl zvyšovat riziko vzniku POD. Obrovským a známým problémem je léková polypragmazie u starších pacientů. Zde je na místě racionalizace terapie. S velkou opatrností by mělo docházet k podávání benzodiazepinů, které jsou rezervovány pouze pro úzkou skupinu pacientů (k prevenci nebo léčbě deliria tremens) [20]. Beersova kritéria od Americké geriatrické společnosti doporučují vyhýbat se antipsychotické medikaci u pacientů nad 65 let [21]. Další léky, které mohou způsobit nebo prodloužit delirium a stavy akutní zmatenosti jsou uvedeny v přehledné tabulce č. 1. Během operačního zákroku je doporučeno monitorovat hloubku (adekvátnost) anestezie [23, 24] například pomocí metody BIS (Bispectral Index). Při volbě typu anestezie (celková versus regionální), máme často snahu u starších pacientů volit spíše regionální metody. Tab. 1. Léky, které mohou způsobit nebo prodloužit delirium a stavy akutní zmatenosti [22] kortikosteroidy antibiotika/antivirotika anticholinergika antiepileptika antidepresiva acyklovir atropin levetiracetam mirtazapin cefalosporiny valproát tricyklická antidepresiva makrolidy fenytoin linezolidy peniciliny
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=