PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Časná diagnostika sepse pomocí nezralých forem trombocytů a granulocytů 56 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(2):51-60 / www.aimjournal.cz locyt, myelocyt a metamyelocyt. Nezralé granulocyty mají pevnější membránu než zralé neutrofily, tento rozdíl v buněčné reologii může mít vliv na akumulaci nezralých neutrofilů v mikrovaskulatuře orgánů. Prodloužená interakce s cévním endotelem může zapříčinit hypoxii vlivem hypoperfuze a může být příčinou mikrovaskulární obstrukce. Nezralé granulocyty se s výjimkou novorozenců a těhotných žen prakticky nevyskytují v periferní krvi u lidí. Jejich přítomnost poukazuje na reaktivní fázi kostní dřeně jako odpověď na přítomnost infekce a zánětlivé reakce. Stanovení absolutní nebo percentuální hodnoty IG se využívá zejména v prostředí intenzivní péče při časné diagnostice sepse a rovněž u imunokompromitovaných pacientů v ohrožení bakteriální či virové infekce, neboť indikují prvotní akutní fázi imunitního systému při odpovědi na zánětlivý proces v organismu [35]. Úloha parametru IG (immature granulocytes) u kriticky nemocných pacientů Podobně jako u parameteru IPF je absolutní nebo relativní hodnota nezralých granulocytů (IG – immature granulocytes) sledována a zkoumána v posledním desetiletí se zvýšeným zájmem. Mezi prvními Nierhaus et al. [3] provedl studii s cílem zjistit, zda hladina nezralých granulocytů (IG) je ve srovnání s jinými biomarkery vhodná pro časnou diagnostiku sepse. Do studie bylo zařazeno celkem 70 po sobě jdoucích pacientů na chirurgické jednotce intenzivní péče, kdy IG byly měřeny ze vzorků plné krve pomocí automatizovaného analyzátoru a porovnávány s hladinou C‑reaktivního proteinu (CRP), proteinu vázajícího lipopolysacharid (LBP) a interleukinu-6 (IL-6). Doba sledování pacientů trvala maximálně 21 dní a skončila propuštěním pacientů z jednotky intenzivní péče nebo úmrtím. Bylo prokázáno, že parametr IG je výrazně vyšší u pacientů s infekcí a tudíž spolehlivě odlišuje dospělé pacienty s infekcí od neinfekčních. V této kohortě měl počet IG% vyšší senzitivitu (89,2 %) a specificitu (76,4 %) než ostatní parametry (CRP, LBP a IL-6), které zaznamenaly senzitivitu pod 68 %. Hodnota IG% má tedy lepší schopnost odlišit infekci než CRP, LBP a IL-6, zvláště v prvních 48 hodinách od začátku SIRS. V průběhu onemocnění ukázaly analýzy ROC lepší pozitivní prediktivní hodnotu IG% pro odlišení neinfekčních pacientů ve srovnání s ostatními ukazateli během prvních pěti dnů po splnění kritérií SIRS. Nicméně počet IG% nebyl v korelaci s úmrtností na jednotce intenzivní péče. V studii Diagnostický a prognostický význam sledování množství nezralých neutrofilů v krvi u pacientů se systémovým zánětem autorů Mare T. A. et al. [35] byla sledována korelace mezi množstvím IG% u infekčních a neinfekčních pacientů a jejich prognostický význam vzhledem k mortalitě. Retrospektivní zaslepená studie pracovala se 136 kriticky nemocnými a 20 zdravými pacienty v kontrolní skupině. Dle klinických a laboratorních parametrů bylo provedeno rozdělení na podskupiny se SIRS (n = 122) a pacienty bez SIRS (n = 14), pacienti se SIRS byli následně rozděleni do kategorií definitivní sepse (n = 51), možná sepse (n = 32) a neinfekční SIRS (n = 39). Nezralé neutrofily v krevních nátěrech byly identifikovány podle jaderné morfologie a cytoplazmatického barvení. U většiny pacientů se SIRS byly přítomny nezralé formy (66 %) ve srovnání s pacienty bez SIRS (29 %; P < 0,01) a se zdravými osobami (0 %). Prevalence IG% byla vyšší u definitivní sepse (průměr = 82 %) než u pacientů s možnou sepsí (průměr = 63 %; P < 0,05) nebo s neinfekčním SIRS (průměr = 39 %; P < 0,001) a měly senzitivitu 84 % a specificitu 71 % pro detekci definitivní sepse. Pacienti, kteří zemřeli do 1 týdne od odběru vzorku krve, měli vyšší hladiny myelocytů a metamyelocytů (median IG% = 9 %; P < 0,05) než pacienti, kteří zemřeli za 2 až 4 týdny (median IG = 0,5 %). Tedy u septických pacientů hodnota nezralých neutrofilů IG% korelovala se závažností stavu a predikovala zhoršení stavu pacienta. V problematice nezralých forem granulocytů pokračuje Laura S. Ayres et al. [36] otázkou, zda je index IG časný marker sepse. Ve studii byla stanovena hodnota nezralých granulocytů IG% vyšší než 2 % jako ukazatel rizika sepse. Cílem této studie bylo zhodnotit IG% jako prediktor sepse ve srovnání s výsledky kultivace krve a potvrzením sepse. U dospělých pacientů obou pohlaví v celkovém počtu 301 byla vyšetřena hodnota IG% a rovněž hemokultura. Pozitivní hemokultury byly zjištěny u 37 pacientů (12,3 %), počet pacientů s pozitivní krevní kulturou a IG% ≥ 2,0 % byl 16 (43,2 %). Provedenou analýzou byla zjištěna statistická souvislost mezi výsledky krevní kultivace a IG% (P = 0,009). Celkový počet potvrzených případů sepse byl 169 (56,1 %) a následně prokázána statistická souvislost mezi potvrzením diagnózy sepse a IG% (P < 0,001). Dále studie prokázala, že počet IG% < 2,0 % je užitečná při vyloučení diagnózy sepse s velmi vysokou specificitou (90,9 %). Výsledkem je rovněž konstatování, že IG% je užitečným a efektivním doplňkem markerů pro potvrzení sepse, který umožňuje včasné zahájení terapie, a tím dosažení lepších výsledků léčby. Jednoduchost a dostupnost parametru IG% se pokusili využít autoři Park J. S. et al. [37] v diagnostice akutní apendicitidy u dospělých pacientů v porovnání s jinými markery tohoto onemocnění (WBC, CRP). Retrospektivní analýza více než 400 pacientů s podezřením na akutní zánět červovitého výběžku prokázala zvýšené parametry zánětu (CRP, WBC, IG%) u potvrzené zánětlivé formy (50,6 %) včetně komplikované apendicitidy v porovnání s pacienty bez apendicitidy. Nicméně IG% nebyl shledán jako užitečný nástroj k odlišení akutní apendicitidy a její komplikované formy (medián 0,3 % v obou skupinách), rovněž ROC analýza zastoupených markerů zánětu byla u IG% nejnižší. Po zhruba patnácti letech výzkumu se zaměřením na klinickou využitelnost různých nezralých forem neutrofilních granulocytů provádí Park H. J. [38] v roce 2018 systematickou review analýzu, do které je zařazeno pouze 12 článků splňujících kritéria z pohledu EBM. Byl zkoumán tzv. delta neutrophil index (DNI), který je reprezentován nezralými formami bílé krevní řady jako diagnostický nástroj sepse a prediktor morbidity a mortality. V metaanalýze bylo přezkoumáno 499 nemocničních případů a 9 549 kontrol. DNI jako prediktor infekce měl senzitivitu 0,67 (95% CI 0,62–0,71, I 2 = 86,0 %) a specificitu 0,94 (95% CI 0,94–0,95, I 2 = 92,8 %). Plocha pod křivkou ROC byla 0,89. Jako prognostický faktor pro úmrtí u infikovaných pacientů měl DNI senzitivitu 0,70 (95% CI 0,56–0,81, I 2 = 0,0 %) a specificitu 0,78 (95% CI 0,73–0,83, I 2 = 26,6 %). Závěr této analýzy ukazuje nezralé formy granulocytů (zde charakterizované jako DNI index) jako potenciálně užitečný diagnostický nástroj infekce a prediktor mortality infikovaných pacientů s doporučením, že by měl být v klinické praxi více využíván.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=