PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Časná diagnostika sepse pomocí nezralých forem trombocytů a granulocytů 54 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(2):51-60 / www.aimjournal.cz a IG% a vykazoval významně lepší statistický výsledek než IRF (p = 0,007). Pozoruhodné je, že IPF% vykázal nejvyšší senzitivitu (84,2 %, 95%[CI] 78,7–88,5 %) a specificitu (78,0 %, 95 % CI 64,8–87,2 %) ze všech šesti biomarkerů, když byla jako cutt‑off IPF% použita hodnota 3,1 %. V této práci se neprokázala pozitivní úloha nezralých trombocytů při rozlišení závažnosti stavu septických pacientů, zde nejcitlivějším parametrem byla hladina kyseliny mléčné. Enz Hubert et al. studovali v retrospektivní studii populaci 41 dospělých pacientů přijatých v průběhu jednoho měsíce na jednotky intenzivní péče se zaměřením na vztah mezi počtem nezralých trombocytů a retikulocytů při diagnostice sepse a zjištění korelace k tíži orgánového postižení u jednotlivých forem sepse (19). Hodnoty parametrů IPF% a IRF% byly odebrány nejpozději 24 hodin od přijetí do prostředí intenzivní péče. Oba studované parametry IPF% i IRF% byly vyšší u pacientů se sepsí než u zdravých pacientů, ale obě hodnoty nezralých forem nedokázaly odlišit pacienty v sepsi od nemocných se syndromem systémové zánětlivé odpovědi. Aby bylo možné vyhodnotit, zda IPF% nebo IRF% souvisí se závažností sepse, byli pacienti s těžkou sepsí nebo septickým šokem porovnáni s pacienty s nekomplikovanou sepsí. Hodnoty IRF% byly mezi těmito dvěma skupinami podobné, naproti tomu parametr IPF% byl významně vyšší u pacientů s těžkou sepsí ve srovnání s nekomplikovanou sepsí. Podobné nálezy byly pozorovány i u pacientů stratifikovaných podle mediánu skóre SOFA, přičemž pacienti se SOFA ≥ 6 vykazovali významně vyšší IPF% oproti pacientům se SOFA ≤ 6 (IPF = 6,2% vs. 2%; p = 0,02). Po úvodních klinických demonstracích prospěšnosti a účelnosti používání nezralých forem trombocytů v procesu diagnostiky septických pacientů pokračuje T. Murono et al. v klinickém výzkumu prediktivního využití IPF v situaci konsumpční koagulopatie a jeho dopadu na mortalitu pacientů v sepsi [20]. Doposud nebyl hodnocen IPF jako prediktor koagulopatie a poklesu trombocytů kriticky nemocných pacientů. Proto cílem studie této pracovní skupiny bylo posouzení, zda IPF je časným prediktorem poklesu počtu trombocytů v důsledku konsumpční koagulopatie a zda souvisí s nemocniční mortalitou septických pacientů. Do studie bylo zařazeno celkem 149 pacientů s počtem trombocytů ≥ 80 × 10³/μl v době přijetí na jednotku intenzivní péče, přičemž prospektivně bylo hodnoceno 101 nemocných se sepsí, kontrolní skupinu představovalo 48 intenzivně nemocných bez sepse. Při přijetí byla zjištěna hodnota IPF% a následně sledován vývoj poklesu počtu trombocytů (definován jako snížení o 30 % vstupní hodnoty nebo absolutní snížení pod hladinu 80 × 10³/μl) za 5 dní od admise a konečně sledována úmrtnost za 28 dní. K hodnocení trombopoézy byl zaznamenáván absolutní počet nezralých trombocytů (AIPC). Výsledky byly hodnoceny u 47 pacientů se sepsí s poklesem počtu krevních destiček dle definovaných kritérií. Vstupní hodnota IPF% byla nejvyšší u pacientů, u nichž došlo během 5 dní k poklesu počtu trombocytů, následovali pacienti bez poklesu počtu trombocytů a nejmenší IPF% měla kontrolní skupina (medián 4,3 % (3,1–8,1 %) vs. 3,7 % (2,6–4,6 %) vs. 2,1 % (1,6–3,5 %); p < 0,0001). Koagulační nerovnováha byla výraznější u septických pacientů s registrovaným poklesem počtu krevních destiček. Proběhlo porovnání parametru IPF% při přijetí a skóre APACHE II u septických pacientů, kteří následně zemřeli do 28 dnů, s těmi, kteří přežili. Zemřelí vykazovali významně vyšší hodnotu IPF% a APACHE II skóre při přijetí než přeživší (IPF: 8,2 % (5,6–10,9 %) vs. 3,8 % (2,7–5,7 %), P = 0,0003; APACHE II: 30,5 (27,3–34,0) vs. 19,0 (16,0–26,0), P = 0,0008). Statistickým hodnocením byla zjištěna skutečnost, že parametr IPF% byl silným nezávislým prediktorem mortality po 28 dnech hospitalizace. Tyto první studie strhávají pozornost ostatních pracovišť a autorů k podobným výzkumným záměrům s využitím jednoduchých a dostupných parametrů krevního obrazu, stejně jako hledání odpovědí na patofyziologické aspekty spotřeby trombocytů v sepsi a jejich uvolňování z kostní dřeně. Dříve zmiňované uvolňování nových nezralých trombocytů v sinusoidech kostní dřeně pomocí mikrotubulů v cytoplazmě megakaryocytů [21] je doplněno o novou patofyziologickou cestu, kdy v situaci zánětem indukované trombocytopenie je za uvolňování nezralých forem destiček odpovědný Interleukin 1 alfa. Tento patofyziologický proces vede spíše k ruptuře megakaryocytů s uvolněním IPF než k uvolňování nezralých forem pomocí mikrotubulů. I tento proces má za následek excesivní uvolnění nezralých trombocytů s větším středním objemem (MPV) a menším množstvím mikrotubulů v cytoplazmě [22]. Několik dalších studií si klade za cíl ověření užitečnosti nezralé frakce krevních destiček jako diagnostické a prognostické metody u septických pacientů. V observační studii, která zahrnovala prozatím nejvyšší počet zkoumaných pacientů s tematikou IPF (N = 535 dospělých pacientů s neutrofilií), Di Mario et al. prokázali statistickou významnost mezi elevací IPF u pacientů s pozitivní hemokulturou [23]. Podobné výsledky jako De Blasi prezentuje Buoro S. et al. [24], který pozoroval nárůst absolutního počtu nezralých krevních destiček (IPF#) 2 dny před klinickou manifestací sepse. Parametr IPF měl lepší výkonnost v porovnání s hodnotou CRP a počtem retikulocytů v předpovědi vzniku sepse. Parametr IPF hodnotí Okasha D. et al., kteří pracují se specifickou podskupinou neutropenických pacientů s cílem zjištění významu nezralých trombocytů a jejich prediktivní schopnosti vývoje klinického stavu a mortality u pacientů náchylných k sepsi [25]. Byly srovnávány 2 skupiny pacientů na jednotce intenzivní péče, 104 neutropenických vs. 138 přijatých bez neutropenie. Parametr IPF byl vyšší u pacientů bez neutropenie než u neutropenických pacientů, což naznačuje predikci vývoje sepse u těch pacientů, jejichž kostní dřeň nebyla ohrožena v důsledku chemoterapie. Vysoká hodnota IPF souvisela s delším pobytem v nemocnici, úmrtím a špatným hemodynamickým stavem. S parametrem retikulovaných nezralých trombocytů pracují 2 skupiny lékařů v Jižní Asii, Qin‑Hua Liu et al. [26] a Qin Wu et al. [27]. Qin‑Hua Liu zkoumal vztah diagnostiky sepse mezi retikulovanými trombocyty (RP) a dalšími zvyklými biomarkery se zařazením 190 dospělých pacientů. V 89 případech byla diagnostikována sepse, 39 pacientů mělo těžkou sepsi a 18 septický šok, 70 neseptických dospělých kriticky nemocných představovalo kontrolní skupinu. Výsledky ukázaly užitečný parametr RP% při předvídání rozvoje sepse při použití cut‑off hodnoty 5,5 % a prokázaly lepší výsledky než jiné rutinní laboratorní markery (WBC, CRP, prokalcitonin). Parametr RP% při kalkulaci společně s prokalcitoninem měly statistickým hodnocením zjištěnou vysokou senzitivitu 90,41 % a specificitu 90,9 % pro časnou diagnostiku sepse.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=