PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Časná diagnostika sepse pomocí nezralých forem trombocytů a granulocytů | 53 / Anest intenziv Med. 2023;34(2):51-60 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Frakce nezralých trombocytů Nezralé trombocyty (IPF – immature platelet fraction) se liší v několika ohledech od shora stručně popsaných trombocytů (Obr. 1). Předčasně vyplavené nevyzrálé trombocyty uvolněné z kostní dřeně se označují jako nezralé krevní destičky, nebo rovněž retikulované trombocyty s obsahem zbytků RNA větší velikosti než u zralých forem. IPF jsou ukazatelem trombopoézy v kostní dřeni, obecně řečeno při vysokém počtu destiček v periferii měříme malé zastoupení IPF a naopak [16]. Právě přítomnost zbytků ribonukleové kyseliny umožňuje jejich detekci a kvantifikaci pomocí automatizovaných laboratorních analyzátorů, které využívají měření intenzity fluorescenčního světla k detekci RNA a bočního světelného detektoru ke zjištění velikosti destičky [17]. Kombinace těchto dvou fyzikálních jevů umožnuje odlišení IPF od ostatních buněčných forem krevního obrazu a jejich vyjádření buď v absolutním počtu vztaženém k objemu krve (× 10⁹/ml) nebo jako percentuální zastoupení nezralých destiček k celkovému počtu trombocytů (IPF%). Referenční hodnoty uvedených parametrů závisí zejména na použité metodě a přístrojovém vybavení laboratoře, na věku a pohlaví. V našich podmínkách nejčastější automatizované analyzátory firmy Sysmex uvádějí referenční rozmezí IPF% pro dospělou populaci v rozmezí 1,1–6,1 %. Vztah IPF a trombocytopenie Počet IPF tudíž poskytuje informaci o aktuálním stavu a funkčnosti kostní dřeně z hlediska trombopoézy. Parametr nezralých krevních destiček se mění dle vyvolávající příčiny trombocytopenie. Trombocytopenie způsobená nedostatečnou produkcí nových trombocytů v kostní dřeni je typická pro aplastickou anémii, akutní leukemii, myelodysplastický syndrom, pro chemo/radioterapii a provází ji normální nebo snížené množství IPF. Naopak zvýšené hodnoty tohoto parametru nacházíme při zvýšené destrukci trombocytů v periferní krvi jako při trombotické trombocytopenické purpuře, hemolyticko‑uremickém syndromu, diseminované intravaskulární koagulopatii a v neposlední řadě i při sepsi [15]. Rovněž sledování dynamiky parametru IPF napomáhá při načasování substituční terapie trombocytárním koncentrátem. Transfuze trombocytů je indikována při nízkých a nestoupajících hodnotách IPF%, které odpovídají nízké trombopoetické aktivitě v kostní dřeni. Úloha parametru IPF (immature platelet fraction) u kriticky nemocných pacientů První původní práce s tematikou nezralých forem trombocytů a granulocytů jsou nejčastěji unicentrické, prospektivní nebo retrospektivní na relativně malém počtu pacientů jednotek intenzivní péče v počtu desítek nebo nízkých stovek kriticky nemocných pacientů. Jednu z prvních publikací představil R. A. De Blasi et al. se snahou prokázat prediktivní schopnost nezralých destiček v diagnostice sepse u kriticky nemocných pacientů [13]. Prospektivní unicentrická studie byla založena na 7denním pozorování pacientů, kteří byli přijati na všeobecnou jednotku intenzivní péče v kritickém stavu, ale při přijetí ani v prvních 24 hodinách neměli diagnostikovanou či potvrzenou sepsi. Cílem bylo zjistit, zda koncentrace IPF% měřena při přijetí a v dalších 7 dnech je senzitivní a specifický biomarker, který předpovídá vývoj pacienta do sepse a rovněž jeho porovnání s nejčastěji používanými markery infekce (C‑reaktivní protein, prokalcitonin). Dalším cílem bylo zjištění korelace koncentrace IPF% a tíže onemocnění. Kontrolní skupinu představovali pacienti ze stejného časového období, u kterých se potvrdila kritéria sepse při přijetí nebo do 12 hodin od počátku pobytu na JIP. Jediný laboratorní parametr, který ve skupině původně neseptických pacientů dokázal předpovědět jejich vývoj do sepse, byl právě IPF% v plazmě (p < 0,001; hladina > 4,7 %: senzitivita 56,2 % IC 37,7–73,6; specificita 90,0 % IC 73,4–97,8). Biomarkery IPF% a PCT byly statisticky významně vyšší u pacientů se sepsí při příjmu nebo v průběhu týdenního sledování než u těch, u kterých se sepse nerozvinula (IPF%: p = 0,017; PCT: p = 0,030). Hodnoty IPF% nebyly závislé na koagulačních faktorech, nekorelovaly s hodnotami IG nebo WBC. Nezralé trombocyty nejspíše reflektují časnou odpověď a reaktivitu kostní dřeně na infekci a jejich elevace předchází klinické manifestaci o 2 dny. Tedy zvýšená hodnota IPF% u neseptických pacientů při přijetí nebo v průběhu pobytu na JIP je prognosticky významná s vývojem pacienta do sepse. Jen s malým časovým odstupem vychází studie z Jižní Asie autorů Sang Hyuk Park et al. s názvem Nezralé trombocyty u septických pacientů, s několika cíli zaměřenými na výkonnost IPF a IG v porovnání s jinými biomarkery [18]. Do studie bylo zařazeno celkem 312 dospělých pacientů přijatých na multioborovou jednotku intenzivní péče (N = 186) a na ICU (N = 126), následně byli rozděleni do pěti podskupin (neseptická (N = 47), neseptická s lokální infekcí, (N = 50), nekomplikovaná sepse (N = 64), těžká sepse (N = 61) a septický šok (N = 90) v závislosti na klinickém nálezu v době odběru vzorků. Jako biomarkery sepse byly použity ke srovnání a statistickému zpracování laktát (LA), prokalcitonin (PCT), C‑reaktivní protein (CRP), nezralá frakce granulocytů (IG%), nezralá frakce retikulocytů (IRF%) a trombocytů (IPF%). Všechny zmíněné sledované biomarkery byly významně vyšší u septických pacientů v porovnání s neseptickými. Ze šesti biomarkerů měly nejlepší výsledky PCT i CRP, jejichž specificita (100 %, 95 %[CI] 87,1–100 % resp. 97,9 %, 95 % [CI] 88,9–99,6 %) i pozitivní prediktivní hodnota pro odlišení septických od neseptických pacientů (100%, resp. 99,4 %) byly velmi vysoké. Parametr IPF% vykazoval srovnatelnou výkonnost s PCT, CRP, LA Obr. 1. IPF – nezralé destičky (podle www.sysmex-europe.com)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=