PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Časná diagnostika sepse pomocí nezralých forem trombocytů a granulocytů 52 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(2):51-60 / www.aimjournal.cz s tímto syndromem, což představuje až 20 % všech úmrtí na celém světě [1]. Obecně se v souvislosti s novými poznatky lékařské vědy úmrtnost ve světě snižuje, přesto až 25 % infekčních pacientů zemře v důsledku rozvoje sepse. I přes veškerý pokrok v diagnostice a léčbě kriticky nemocných je sepse stále hlavní příčinou smrti na jednotkách intenzivní péče, kde nejtěžší formu představuje septický šok charakterizovaný těžkými oběhovými a metabolickými abnormitami s téměř 60% nemocniční úmrtností [2]. I samotná definice sepse se v časové ose vyvíjí s ohledem na poznatky v patofyziologii imunitních mechanismů organismu, nicméně naše možnosti úspěšné a rychlé diagnostiky společně se specifickými terapeutickými přístupy zůstávají omezené. Přestože stále lépe rozumíme patofyziologii tohoto syndromu, dodnes neexistuje přesná metoda pro jeho rychlou diagnostiku [3], přičemž spolehlivá a zejména rychle stanovená diagnóza je podmínkou správné a efektivní léčby, která vede k prevenci orgánové dysfunkce, a tím ke snížení mortality a morbidity [4]. Včasná tekutinová resuscitace a podání širokospektrých antibiotik prokazatelně snižují úmrtnost společně se zahájením podpůrných opatření v léčbě sepse [5]. Právě využití diagnostické i prediktivní úlohy specifických biomarkerů při odhalení sepse nebo její odlišení od systémové zánětlivé odpovědi organismu na vyvolávající inzult (SIRS) je zásadní. Pozornost k získání jednoduchých, spolehlivých a všeobecně dostupných laboratorních biomarkerů zánětlivého procesu je předmětem neustálého zájmu v komplexním přístupu k problematice sepse. Jedna z recentních prací s touto problematikou uvádí až 50 možných jednoduchých či složitých molekul (složky komplementu, chemokiny, cytokiny, DAMPs – damage‑associated molecular patterns, receptory buněčných membrán apod.), které se v intenzivní medicíně používají pro diagnostiku a léčbu sepse [6]. Nejčastější biomarkery používané v praxi a citované ve studiích jsou prokalcitonin, C‑reaktivní protein, Il-6, presepsin, CD64, sTREM 1 a LBP [4]. Bezesporu mají velký diagnostický a prognostický význam, ale jsou rovněž známy jejich limity. Proto se hledají nové, klinicky významné, finančně racionální parametry – biomarkery s dostatečnou senzitivitou a specificitou pro diagnostiku sepse – SIRS. Biomarkery s těmito vlastnosti by mohly být 2 parametry (IPF – frakce nezralých trombocytů, IG – nezralé granulocyty), které jsou součástí rutinního vyšetření krevního obrazu, a které podle výsledků nevelké skupiny studií u dospělých i dětských kriticky nemocných pacientů vypadají slibně. Úloha krevních destiček a bílých krvinek v patofyziologii sepse Je známou skutečností, že granulocyty jako subpopulace bílé krevní řady, a trombocyty jsou efektorové buňky první linie v cílené imunitní obraně jedince vůči zdroji infekce. Krevní destičky, jejichž primární úlohou je proces hemostázy, hrají rovněž klíčovou roli v antimikrobiální obraně hostitele, protože podporují zánětlivou reakci a spouští koagulační kaskádu s možnou mikrotrombotizací [7]. Tyto procesy jsou zprostředkovány specifickými receptory na povrchu membrány trombocytů s následným uvolněním cytokinů a chemokinů. Souběžně se objevují prozánětlivé cytokiny produkované hostitelem proti infekci, aktivují koagulační kaskádu, což vede k masivní tvorbě trombinu [8]. Aktivované trombocyty interagují s leukocyty a buňkami endotelu, které poskytují fosfolipidový povrch pro koagulaci, a následně jsou trombocyty spotřebovány zachycením na fibrinové síťce. Trombocytopenie je proto častá u pacientů s těžkou infekcí nebo sepsí a ukazuje na závažný patofyziologický stav spojený s koagulopatií. Četné studie prokázaly, že trombocytopenie je spojena se špatnou prognózou kriticky nemocných pacientů [9]. Bylo prokázáno, že 30% pokles počtu krevních destiček během pobytu na jednotce intenzivní péče je spojen s vyšší mortalitou [10]. Kromě toho je trombocytopenie relevantním markerem závažné sepsí indukované koagulopatie a představuje nezávislý rizikový faktor mortality [11]. Všechny tyto procesy a faktory podmiňující pokles hladiny krevních destiček vedou zpětnovazebně ke zvýšené produkci a uvolňování nezralých forem trombocytů do oběhu. Neutrofilní granulocyty představují nejpočetnější podskupinu bílé krevní řady reprezentující vrozený imunitní systém. Jsou hlavními efektorovými buňkami, které se podílejí na akutní fázi zánětu a eliminaci patogenů v případě bakteriální infekce. Hlavní chemotaktickou molekulou pro neutrofily je Il-8 [12]. Závažné bakteriální infekce vyvolávají uvolňování zralých i nezralých forem neutrofilů z kostní dřeně. Nezralé neutrofilní granulocyty, které vznikají na podkladě zpětných vazeb regulace imunitní odpovědi předčasným vyplavením z kostní dřeně, vykazují sníženou schopnost fagocytózy a mají schopnost spouštěče oxidativního stresu na buněčné úrovni [13]. Krevní destičky a frakce nezralých destiček (immature platelet fraction – IPF) Krevní destičky mají původ v kostní dřeni, kde z pluripotentní kmenové buňky vznikají kmenové buňky pro linii erytroidní a megakaryocytární. Vývoj megaryocytu je charakterizován replikací chromatinu v jádře i změnami v cytoplazmě, která mění zabarvení a objevují se v ní azurofilní granulace. Celý proces trvá přibližně 8 až 10 dní [14]. Další vývojová stadia při tvorbě krevních destiček představují promegakaryoblast, megakaryoblast, promegakaryocyt a konečně megakaryocyt, který se již nedělí a pouze vyzrává. Ten je z vývojové řady největší buňkou, má výrazné laločnaté jádro bez jadérek, cytoplazma je charakterizovaná jemnou granulací a povrchovým zvrásněním [15]. Z vyzrálého megakaryocytu jsou trombocyty uvolňovány do periferní krve procesem tvorby pseudopodií mezi endotelovými buňkami do sinusů kostní dřeně. V cytoplazmě pomocí mikrotubulů dojde k přemístění organel a definitivnímu oddělení od megakaryocytu, který dokáže vytvořit 1 000 až 3 000 destiček. Trombocyty mají diskoidní tvar, jsou několikanásobně menší než předcházející buňky příslušné vývojové řady, jsou bezjaderné, cytoplazma charakteristická přítomností 3 typů granul a membrána je vybavená specifickými destičkovými receptory. Životnost krevních destiček je za fyziologických podmínek 9 až 12 dní se zánikem v endotelu cév.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=