původní práce / original paper Kumulativní CT dávka záření u nemocných s pankreatitidou. Cesta k osvícení? 6 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(1):5-7 / www.aimjournal.cz ovlivněný CT vyšetřením byl definován jako provedení 1) operačního debridementu/nekrektomie pankreatu 2) CT či endoskopické drenáže 3) endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) do 96 hodin od CT vyšetření. Veškeré dávkování ionizujícího záření je uvedeno jako „efektivní dávka“, která zohledňuje absorpci dávky záření a odhaduje celotělovou dávku skutečně podanou během radiologického vyšetření. Jednotkově je udáváno v Sievertech (Sv) dle SI soustavy. Standardní rentgenový snímek hrudníku v předozadní projekci znamená efektivní dávku cca ve výši 0,02 mSv, v případě nekontrastního CT břicha pak cca 10 mSv (násobky pak v případě kontrastního vyšetření dle počtu fází). Statistické hodnocení bylo provedeno v programu IBM SPSS Statistics for Windows, verze 24.0, IBM Corp. Released 2016. Za statisticky významnou byla považována hodnota p menší než 0,05. Výsledky Ve sledovaném období bylo hospitalizováno pro AP celkem 146 pacientů, z nichž 8 % (13 pacientů) vyvinulo těžkou pankreatitidu dle CTSI hodnocení (7–10 bodů). Celkem 16 pacientů (11 %) podstoupilo některou ze sledovaných intervencí, celkový počet intervencí byl 26. Průměrný věk nemocných byl 56 let (SD 17,4), 51 % byli muži (blíže viz Tab. 1). Průměrná délka pobytu v nemocnici činila 14,4 dne (SD 17,8). Celková nemocniční mortalita byla 3,5 %. Medián efektivní dávky provedených CT vyšetření dosáhl 23,86 mSv (SD 28,94), medián počtu CT vyšetření na pacienta byl 1,5 (SD 1,6). Maximální kumulativní efektivní dávka u pacienta činila 204 mSv. Intervence zahrnovaly ERCP (15 %), operační revize (54 %), CT navigovanou drenáž (19 %) i endoskopické intervence (12 %). Medián doby do prvního CT vyšetření od přijetí byl 2,3 dne (SD 2,8), přičemž k intervenci vedlo 11,7 % provedených CT vyšetření. Celkem u 43 nemocných (29 %) bylo úvodní CT vyšetření provedeno v den přijetí na nemocniční lůžko. Diskuze CT vyšetření se od svého prvního použití v České republice v roce 1978 stalo velmi dostupnou a etablovanou metodou v diagnostice řady chorobných procesů a počet provedených CT vyšetření v letech dlouhodobě narůstá [3]. V ČR dostaneme z přírodního pozadí průměrně za rok dávku kolem 3 mSv. Například na Vysočině je téměř třikrát vyšší dávkový příkon záření gama než v Brně. Pro srovnání, expozice pilotů/ posádek letadel a pracovníků v jaderných elektrárnách se pohybuje do 5 mSv ročně. Riziko stochastických následků s možným rozvojem onkologického onemocnění zcela jasné není. Dřívější data o rizicích ionizujícího záření byla extrapolována z následků jaderných katastrof a měla tendenci nadhodnocovat riziko opakovaného ozáření nízkou dávkou ionizujícího záření. Dle současných poznatků není celoživotní kumulativní dávka nízkých dávek ionizujícího záření do 100 mSv spojena se zvýšeným rizikem vzniku malignity v porovnání s běžnou populací, u vyšších dávek pak riziko incidence maligního onemocnění narůstá přibližně o 0,5 %/Sv [4, 5]. I v našem souboru pacientů se objevují nemocní, kteří jen v rámci jedné hospitalizace z důvodu AP dosáhli kumulativní efektivní dávky vysoce překračující běžnou roční expozici a odpovídající několikaměsíčnímu pobytu na Mezinárodní vesmírné stanici či populaci v oblastech stižených jadernou katastrofou. Celkem 6 nemocných (4 %) během hospitalizace přesáhlo kumulativní dávku 100 mSv s mediánem 6 CT vyšetření, maximální počet CT vyšetření byl 13. V posledních letech díky zlepšení kvality zobrazení jednotlivými CT přístroji je možné detekovat změny pankreatické žlázy i bez nutnosti použití kontrastní látky. V případě detekce krvácení či hodnocení nekrózy tkáně, které využíváme v posouzení tíže AP například v rámci výpočtu CT severity indexu (CTSI), jsme však nadále odkázáni na aplikaci kontrastní látky a tedy i vyšší dávku ionizujícího záření. Relativní novinkou postupně etablující se na česká radiologická pracoviště je využití CT s dualní energii (dual‑energy CT – DECT). Výhodou této metody je hodnocení denzity tkaně (dle rozdílné absorpce jodové látky tkání snímkováním CT se 2 zdroji zá enÍ) umožňující hodnoceni vaskularizace tkáně nebo perfuze parenchymu pankreatu v rámci pouze jedné snímkovací sekvence a redukovat tak efektivní dávku záření. V budoucnu budeme mít nejspíše k dispozici také snímky z CT přístrojů rozlišující ještě více energetických spekter (multi‑energy CT – MECT). V případě pankreatitidy hodnoty CTSI velmi dobře korelují s mortalitou nemocných i potřebou intervenčních výkonů [6]. Doporučení WSES (World Society of Emergency Surgery) z roku 2019 navrhují vyhrazení CT vyšetření především pro nemocné s těžkou formou AP a využití hodnoty CRP jako doplňkového stratifikačního nástroje pro rozhodování o provedení CT vyšetření [7]. Peaková cut‑off hodnota CRP 150 mg/l dokáže spolehlivě identifikovat pacienty s lehčími formami AP, přičemž u nemocných s nižšími hodnotami CRP je riziko komplikací a možné potřeby intervenčních výkonů velmi nízké. Optimální načasování prvního CT vyšetření je dle současných doporučení WSES 72–96 h od začátků klinických obtíží, v případě potřeby kontrolního CT pak 7–10 dní od prvního vyšetření. Reálná compliance s těmito doporučeními je celosvětově nízká (pouze 6,1 %) a v literatuře uváděný počet CT vyšetření při přijetí je 28 % [8], což odpovídá i našim zjištěním. Nejčastějším důvodem iniciálně provedeného CT vyšetření v době příjmu je obvykle snaha o odlišení AP od jiných typů náhlé příhody břišní a vychází z mnohdy klinicky velmi výrazných potíží vyšetřovaného. Samotné provedení intervenčních výkonů v prvních 14 dnech AP je spíše výjimečné, nejčastěji bývají intervence prováděny nejdříve po 2–4 týdnech hospitalizace či později. WSES i nově vzniklé Klinické doporučené postupy v rámci projektu AZV [9] jednoznačně doporučují přístup se zvyšující se invazivitou výkonu (step‑up approach). V naší kohortě pouze po 12 % ze všech provedených CT následoval intervenční výkon (radiologický, operační či endoskopický). Ačkoli informační hodnota výsledku CT vyšetření není pouze poziTab. 1. Charakteristika souboru Počet pacientů (n) 146 Počet CT vyšetření (n) 222 Průměrný věk (roky) 56,0 ± 17,4 Mužské pohlaví (n) 75/146 (51,4 %) Délka hospitalizace (dny) 14,4 ± 17,8 Mortalita (n) 5/146 (3,5 %) CTSI (body) 3,5 ± 2,0 Doba do provedení 1. CT (dny) 2,3 ± 2,8 Doba do provedení 2. CT (dny) 6,6 ± 5,7 Počet CT na pacienta (n) 1,5 ± 1,6 Medián efektivní dávky (mSv) 23,9 ± 28,9
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=