kazuistika / case report Anafylaktoidní těhotenský syndrom 24 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(1):23-27 / www.aimjournal.cz vaskulární kolaps až oběhovou zástavu, koagulopatii a při plném vyjádření syndromu se rozvíjí akutní renální selhání. Plod je před vybavením ohrožen asfyxií. Příznaky jsou podobné jiným stavům, které je třeba v rámci diferenciální diagnostiky vyloučit (jiná embolie než ASP, eklampsie, aspirace žaludečního obsahu, hemoragie, toxicita anestetik, anafylaktická reakce, tranfuzní reakce, kardiopulmonální selhání apod.). Laboratorně se vyskytuje acidóza, hypofibrinogenemie, prodloužené APTT, INR a koagulopatie v různé míře vyjádření při viskoelastických vyšetřeních krve. Specifické laboratorní testy (hladina C3, C4 komplementu, hladina tryptázy, insuline growth faktor binding protein-1) jsou omezeně dostupné a přinášejí pozdní výsledky [4]. Terapie je symptomatická, nutná je multioborová spolupráce. Z pohledu intenzivisty je cílem udržení oxygenace, oběhová stabilizace a léčba koagulopatie, z pohledu porodníka pak ukončení těhotenství a kontrola krvácení z dělohy [7]. Kazuistika Čtyřiatřicetiletá primipara in grav. hebd. 41+1, fyziologická gravidita po spontánní koncepci, pacientka bez interní zátěže, aktuálně pouze na feroterapii pro mírnou anémii v graviditě. Dle anamnézy st. p. 2× LPSK – 2016 – resekce ovariální cysty, 2017 – nález endometriózy III. st., adheziolýza, st. p. revizi dutiny děložní po prvním porodu pro rezidua. Váha pacientky byla 70 kilogramů, výška 161 centimetrů. Pacientku jsme přijali ve večerních hodinách pro počínající děložní činnost, bez odtoku plodové vody, CTG opakovaně zcela fyziologické. Následující den byl nález na porodních cestách téměř bez progrese. Kvůli potermínové graviditě a vyčerpanosti rodičky jsme po domluvě s pacientkou zahájili indukci porodu per PGE2. I přes pravidelné tonizace, po dirupci vaku blan byl vaginální nález týž. Vzhledem k patologickému CTG záznamu (Obr. 1) a nepostupujícímu porodu v I. době porodní jsme indikovali císařský řez (dále SC). Zahájili jsme předoperační přípravu, odebrali KO, INR (Tab. 1). Již v této fázi došlo ke změnám chování rodičky – byla apatická, měla zpomalené psychomotorické tempo, odpovídala s latencí, působila zmateně. To potvrdila rovněž soukromá porodní asistentka, která měla pacientku v péči od počátku gravidity. Zahájili jsme SC v celkové anestezii (dále CA) kvůli odmítnutí spinální anestezie rodičkou. Po vybavení fyziologického novorozence, APGAR skóre 10-10-10 byla placenta vybavena manuálně. Výkon poté zkomplikovala hypotonie dělohy. Byla doplněna revize dutiny děložní, i přesto hypotonie přetrvávala, a proto jsme podávali uterotonika v tomto pořadí: oxytocin inravenózně bolus + kontinuálně, methylergometrin intravenózně, misoprostol rektálně, prostin 15M do myometria. Podání uterotonik mělo dobrý účinek, děloha byla již dále kontrahována, při kontrole uterotomie a dutiny břišní jsme neshledali žádné krvácení. Délka operace byla 40 minut, celková krevní ztráta činila 700 mililitrů. Při vyvádění pacientky z anestezie progredovala kvalitativní porucha vědomí, přechodně byla hypotenzní a tachykardická. Zajistili jsme druhý periferní žilní katétr a odebrali krevní obraz a koagulogram – hemoglobin 104 g/l, Obr. 1. CTG záznam Tab. 1 Tabulka odběrů Doba odběru 42 min před SC Ihned po SC Příjem na ARO Druhý den 9:10 hod INR 0,92 1,8 0,92 1,08 APTT (s) 58 60,1 37,3 Fibrinogen g/l 0,38 1,65 2,43 Hemoglobin (g/l) 129 104 63 58 Hematokrit 0,372 0,297 0,186 0,161 Trombocyty 109/l 195 201 67 73 Ph arteriální 7,087 7,35 Laktát arteriální (mmol/l) 9,15 7,6
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=